Clínica para todxs

Der Arzt Joel Heredia Cuevas über Erfolge und Perspektiven des zapatistischen Gesundheitssystems.

medico: 1994 drückte die indigene Bevölkerung in Chiapas mit einem bewaffneten Aufstand ihren Unmut über die Verarmung aus. Da die mexikanischen Regierungen ihre Forderung nach einem würdevollen Dasein nicht erfüllte, begann die indigene Bewegung, unabhängig vom Staat gesellschaftliche Strukturen aufzubauen. Wie sieht diese indigene Autonomie heute im Gesundheitsbereich aus?

Joel Heredia Cuevas: Die indigenen Gemeinden von Chiapas hatten schon vor dem Aufstand erste Erfahrungen mit kommunitärer Basisgesundheit gemacht. In der Bewegung der Zapatistas trafen verschiedene lateinamerikanische Praktiken aufeinander, wie die „Educación popular“ von Paulo Freire, das Konzept der kollektiven Gesundheit im „Kritischen Denken Lateinamerikas“ sowie der Befreiungstheologie. Die Synergie dieser Erfahrungen ermöglichte es den Indigenen, sich ausgehend von ihrer eigenen Kultur, der traditionellen Medizin und der Beziehung zur Natur neu zu konstituieren. Dies gilt auch für das „Zapatistische Autonome Gesundheitssystem“, das von den kleinsten Ortschaften aus aufgebaut wird. Leute aus den Gemeinden werden als Gesundheitspromotor:innen ausgebildet und leisten ihren Dienst in inzwischen 300 kommunalen Gesundheitshäusern, in denen eine primäre Gesundheitsversorgung angeboten wird.

Joel Heredia Cuevas arbeitet als Arzt seit Jahrzehnten mit indigenen Gesundheitspromotor:innen in Chiapas zusammen und leitet die Gesundheitsorganisation SADEC. (Foto: privat)

Die Promotor:innen werden in einigen Fällen von medizinischem Personal, das ein Sozialjahr nach dem Studium absolviert, unterstützt. Dafür haben wir die NGO „Salud y Desarrollo Comunitario” (SADEC) gegründet, mit der wir diese jungen Fachkräfte begleiten und sie für die Arbeit in den indigenen Gemeinden sensibilisieren.

Die zweite Stufe der Gesundheitsversorgung umfasst 40 autonome Regionalkliniken mit den Schwerpunkten Allgemeinmedizin, Zahnpflege und reproduktive Gesundheit. Hier werden an Wochenenden auch kleinere Operationen von solidarischen Ärzt:innen durchgeführt. Gleichzeitig gibt es eine enge Zusammenarbeit mit traditionellen Hebammen und Heiler:innen.

Die gesundheitliche Versorgung durch die zapatistische Autonomiestruktur ist also ein Grundpfeiler einer grundsätzlich anderen Art von Daseinsvorsorge?

Ja, eines der Merkmale des zapatistischen Gesundheitssystems ist, dass es ein Gefühl der Zugehörigkeit und Identität vermittelt, da es von der Bevölkerung für die Bevölkerung entwickelt wurde und direkt auf die alltägliche schlechte Behandlung und die Diskriminierung in staatlichen Institutionen reagiert. Es ist ein partizipatives Modell, das lokal verankert ist und das gegebenenfalls auf die vom medizinischen Personal erbrachten Leistungen reagieren kann. Die lokale Bevölkerung ist direkt eingebunden. Sie wählt ihre Vertreter:innen im Gesundheitssystem, sowohl die Promotor:innen als auch die Mitglieder der Gesundheitskomitees. Letztere ernennen Vertreter:innen für die regionale Gesundheitskoordination. Die Gemeindeversammlungen überwachen die Leistung dieser Amtsträger:innen, die alle ohne Entlohnung arbeiten.

Zusammen mit dem Bildungssystem, der Lebensmittelproduktion und der Verwaltung gehört die Gesundheit zu den Säulen der zapatistischen Autonomie. Zurzeit ist die Gesundheit der sichtbarste Ansatz, wie die internationale Kampagne für eine Klinik im Regenwald zeigt. Mit ihrem neuen politischen Vorschlag des „Gemeinsamen“ (El Común) schaffen sie es, auch Gemeinden in den Bau einer neuen Klinik einzubeziehen, die nicht Teil der Bewegung sind.

Das öffentliche Gesundheitswesen in Mexiko ist bekannt für chronische Defizite und krasse Unterversorgung. Können die Zapatistas die medizinische Versorgung verbessern?

Es ist zuerst einmal wichtig zu verstehen, dass Gesundheit im zapatistischen Weltbild weit mehr bedeutet als die Behandlung von Krankheiten. Der Zugang zur Gesundheitsversorgung ist für die Zapatistas in den Forderungen enthalten, die die Bewegung seit ihrer Gründung erhoben hat. In den Worten der Promotor:innen bedeutet Gesundheit „in Würde leben, Bildung, eine Unterkunft, Nahrung, eine Arbeit zu haben und Gerechtigkeit zu erlangen. Gesundheit bedeutet, ohne Demütigung zu leben und uns als Frauen und Männer entwickeln zu können“.

Wichtig ist auch zu betonen, dass die autonome Gesundheitsversorgung der ganzen Bevölkerung offensteht, unabhängig von politischen Orientierungen. Man muss also kein:e Zapatista sein, um das zapatistische Gesundheitssystem in Anspruch zu nehmen. Die Behandlungen sind für alle grundsätzlich gratis. Die Versorgung mit Medikamenten ist auf dem Land generell problematisch. In den zapatistischen Gesundheitsposten ist ein Stock an Medikamenten vorhanden. Diese geben die Promotor:innen zum Einkaufspreis an die zapatistischen Patient:innen ab. Bei der nicht-zapatistischen Bevölkerung wird auf pharmazeutische Produkte ein kleiner Aufpreis verlangt, um Unkosten der Klinik decken zu können.

Was geschieht, wenn die zapatistischen Strukturen bei schwer erkrankten Patient:innen an ihre Grenzen stoßen?

Die Zapatistas befinden sich im Widerstand gegen den Staat. Das steht jedoch nicht über der ethischen Verantwortung gegenüber einer Patient:in. Autonomie heißt eben nicht Separatismus. Da wird oft ein falsches Bild der Zapatistas vermittelt. Sie sind Teil der mexikanischen Republik, haben nie eine Unabhängigkeit angestrebt, aber wollen ihren eigenen, indigenen Weg gehen und vom Staat als vollwertige Rechtssubjekte anerkannt werden.

Vor diesem Hintergrund ist es eine der wichtigsten Aufgaben der zapatistischen Promotor:innen, Patient:innen, die an eine staatliche Klinik überwiesen werden müssen, zu begleiten. Die rassistische Diskriminierung der indigenen Bevölkerung ist in den öffentlichen Krankenhäusern an der Tagesordnung, da viele nicht genügend Spanisch sprechen.

In den ersten Jahren nach dem zapatistischen Aufstand haben wir auch erlebt, dass aus zapatistischen Gemeinden stammende Patient:innen in den Krankenhäusern massiv eingeschüchtert wurden. In der Stadt Palenque, wo wir als SADEC unseren Sitz haben, hatten wir Fälle, bei denen die Staatsanwaltschaft Patient:innen verhören wollte, um herauszufinden, ob sie der Aufstandsbewegung angehörten. Wir haben dann Menschenrechtsorganisationen eingeschaltet, um diese Verfolgung zu unterbinden und das Recht auf Gesundheitsversorgung zu gewährleisten.

Seit dem Jahrtausendwechsel hat diese politische Verfolgung sukzessive abgenommen. Heute überweisen zapatistische Kliniken ihre schwer erkrankten Patient:innen mit einem autonomen Überweisungsschein an öffentliche Krankenhäuser. Das mexikanische Gesundheitsministerium erkennt also de facto die Primärversorgung in den autonomen Gemeinden an. Diese Zusammenarbeit zwischen einer nicht anerkannten Gesundheitsstruktur und den staatlichen Behörden wurde nie offiziell ausgehandelt. Sie ergab sich einfach aus der alltäglichen Praxis und aus der Notwendigkeit, die medizinische Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Bis heute erhält das zapatistische Gesundheitssystem jedoch keinerlei staatliche Unterstützung.

Welche Schwerpunkte setzt die zapatistische Gesundheitsversorgung in der Prävention?

Über die Zeit wurden mehrere Programme aufgebaut, beispielsweise ein Programm für reproduktive Gesundheit und die Begleitung von Frauen während Schwangerschaft, Geburt und im Wochenbett. Es besteht eine sehr wichtige Beziehung zu den traditionellen Hebammen. In den ländlichen Gemeinden werden über zwei Drittel der Geburten zu Hause von Hebammen betreut. Diese Anerkennung trägt zur Wertschätzung der Arbeit der traditionellen Hebammen bei, im Gegensatz zum öffentlichen Gesundheitssystem, in dem die Hebammen bis vor wenigen Jahren kriminalisiert wurden.

Einer der größten Erfolge der zapatistischen Gesundheitsarbeit ist die Verringerung der Müttersterblichkeit. Acht von SADEC betreute autonome Kliniken registrierten in 12 Jahren (2008-2019) insgesamt 1.706 Geburten. Davon wurden 63 Prozent von Hebammen betreut, zehn Prozent durch das medizinische Personal, der Rest durch koordinierte Arbeit von Hebammen und medizinischem Personal. 14 Prozent der Schwangeren wurden ins öffentliche Krankenhaus überwiesen, davon befanden sich 183 in einer stabilen Notlage und 55 in einer instabilen Notlage. Im erwähnten Zeitraum wurde in diesen Kliniken nur ein Todesfall einer Mutter verzeichnet. Dies sind signifikante Daten, wenn man berücksichtigt, dass Chiapas eine der höchsten Raten an Müttersterblichkeit hat und diese zwei- bis dreimal so hoch ist wie der mexikanische Durchschnitt.

Auch bei Impfkampagnen interagiert das autonome Gesundheitssystem mit den Behörden. Die zapatistische Bevölkerung, die sich noch immer in offener Rebellion gegen den Staat befindet, will sich nicht namentlich oder statistisch erfassen lassen. Deshalb wird der vom Staat zur Verfügung gestellte Impfstoff von Nichtregierungsorganisationen verteilt und in den Dörfern verabreicht. Bei der Covid-Impfung war das komplizierter, da die Impfungen in enger Abstimmung mit dem Militär durchgeführt wurden. Ein Großteil der zapatistischen Bevölkerung erhielt deshalb keinen Impfschutz gegen Covid. Dank anderen präventiven Maßnahmen hatte die zapatistische Bewegung dennoch verhältnismäßig wenige Covid-Opfer zu beklagen.

Die Zapatistas haben einen eigenen Zugang zur Gesundheit entwickelt. Spielt dabei auch die traditionelle Maya-Medizin eine Rolle?

In den ersten Jahren der Autonomie haben die Zapatistas die Gesundheit sehr im Sinne der westlichen Vorstellung verstanden und wollten mit einer eigenen Versorgungsstruktur diesem Beispiel nahekommen. Je besser sie jedoch die Grenzen dieses Modells verstanden, desto mehr Gewicht gaben sie der traditionellen Medizin. Noch 2007 war im zapatistischen Modell bloß von Promotor:innen die Rede. Wenige Jahre später wurden die Hebammen, die Heiler:innen und die Kräuterfrauen einbezogen. Die Zapatistas sprechen von der „wahren Gesundheit“, die nicht nur die Behandlung von Krankheiten, sondern auch die Lebensbedingungen wie Arbeit, Wohnung, Territorium umfasst.

Die Zapatistas brechen so mit dem hegemonialen medizinischen Modell und erlangen die Entscheidungsmacht über den Körper zurück, der zentraler Bestandteil des Territoriums ist. Mit eigenen Akteur:innen und einer Vielzahl von Therapien (Schulmedizin, traditionelle Kräutermedizin, Homöopathie, Akupunktur) bauten sie ein Versorgungsmodell auf, das einen doppelten Effekt erzeugt: Einerseits die Verbesserung der individuellen Gesundheit, was eine höhere Lebensqualität bedeutet, andererseits die Gesundheit der Gemeinschaft, in der gesunde Menschen die Verteidigung ihres Territoriums besser angehen können.

Das Interview führte Philipp Gerber. Er ist Gründungsmitglied der Zürcher Gruppe „Direkte Solidarität mit Chiapas“ und in unserer schweizerischen Schwesterorganisation medico international schweiz engagiert.