Mit langem Atem für nachhaltige Wirkungen

Die 1996 in Kraft getretene Verfassung des Post-Apartheid-Südafrika verbrieft eindeutige Gesundheitsrechte. So spricht Paragraf 27 jedem Menschen das Recht auf Zugang zu Gesundheitsdiensten zu. Die Wirklichkeit indes sieht anders aus: Vor allem in den urbanen Peripherien und in abgelegenen ländlichen Gebieten ist die öffentliche Gesundheitsversorgung rar und schlecht ausgestattet. Die Kluft zwischen Recht und Realität zu überwinden ist Anspruch der von medico unterstützten „Community Health Forums“. In 20 Distrikten tauschen sich in solchen Foren Gemeindegesundheitsarbeiter:innen, sogenannte Community Health Workers, mit ehrenamtlichen Gesundheitsaktivist:innen über Missstände aus. „Dabei geht es auch um scheinbar Banales“, erzählt Frauke Heller, bei medico Referentin für Globale Gesundheit. „Wie kann dafür gesorgt werden, dass in Kliniken und Gesundheitszentren wichtige Medikamente vorrätig sind? Wie lassen sich Wartezeiten verkürzen?“ Gegen Missmanagement und Ignoranz machen die Foren Druck auf Einrichtungen und staatliche Institutionen. Gleichzeitig rücken sie in den Fokus, dass auch Vernachlässigungen anderer Art krank machen. Ein aktuelles Beispiel: In einer Gemeinde traten auffällig viele Magen-Darm-Erkrankungen auf. Das dortige Gesundheitsforum fand heraus, dass die Behörden die Wasserleitungen nicht wie vorgeschrieben warteten. Und es sorgte dafür, dass sich das änderte. 

Verlässlicher Beistand, wechselnder Fokus 

Die Foren sind Ergebnis eines seit vielen Jahren von medico geförderten und vom Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung kofinanzierten Organisierungsprozesses. Los ging es 2014. Ein Netzwerk von Partnerorganisationen – darunter das Khanya College, das People’s Health Movement (PHM) South Africa und Sinani – begann, in ausgewählten Provinzen die Forderungen der Community Health Workers nach Anerkennung und besseren Arbeitsbedingungen zu unterstützen. Sie entwickelten erste Strukturen, in denen sich die vielfach ausgebeuteten Arbeiter:innen organisierten. In einer zweiten Phase ab 2017 weiteten sie die Vernetzung auf alle Provinzen des Landes aus. So gelang es den Gemeindegesundheitsarbeiter:innen, ihren Forderungen Gehör zu verschaffen und arbeitsrechtliche Verbesserungen durchzusetzen. Dann kam die Corona-Pandemie und legte die massiven Defizite im Gesundheitssystem Südafrikas offen, vor allem die Versorgungslücken an den Rändern der Gesellschaft. Klar wurde: Die Menschen in den Townships und Dörfern müssen nicht nur ihre Rechte kennen. Es braucht auch soziale Infrastrukturen, um diese kollektiv geltend zu machen, in das Gesundheitssystem einzubringen und politisch einklagen zu können. 

Auf den Erfahrungen der Vorgängerprojekte aufbauend, begann eine dritte Projektphase, nun mit einem neuen Fokus. Ziel war es, in 20 Distrikten die Fähigkeiten der Communitys zu mobilisieren. Hierzu wurden von 2021 bis 2024 neben den Gesundheitsarbeiter:innen ehrenamtlich tätige Gesundheitsaktivist:innen adressiert. Durch Fortbildungen und Aufklärungskampagnen entstanden lokale Gesundheitsforen, die sich als Scharnier zwischen Bevölkerung, Gesundheitseinrichtungen und Behörden für die gesundheitlichen Belange aller einsetzen. Wirksamkeit der lokalen Gesundheitsforen Funktioniert dieser Ansatz? Wer wird erreicht, wer nicht? Sind Strukturen entstanden, die auch über den Tag hinaustragen? Um das herauszufinden, wurde eine reflektieren de Evaluierung beauftragt. Mit Undine Whande und Busisiwe Dlamini fanden sich zwei Expertinnen, die sich die soziale Praxis jenseits quantitativer Checklisten anschauten. Sie besuchten die Foren, beobachteten, gingen in Aus- tausch und führten qualitative Interviews mit den beteiligten Partnerorganisationen und zuständigen medico-Kolleg:innen. Die Erkenntnisse mündeten in einen umfassenden Bericht, der die Bedeutung des gemeindeorientierten Ansatzes unterstreicht. Über 1.300 Gesundheitsaktivist:innen wurden für ihr Engagement in den Communitys geschult. Das Projekt, so die Autorinnen, hat sowohl Kompetenzen und Selbstbewusstsein der Beteiligten gestärkt als auch ihre politische Handlungsfähigkeit und Vernetzung erweitert. Die Gesundheitsforen sind wirksam, gesundheitliche Ungleichheiten zu adressieren und Gegenmacht zu mobilisieren. 

Doch die Untersuchung zeigte auch Handlungsbedarf auf. Um die Foren dauerhaft zu etablieren, sei es wichtig, Nachwuchs zu gewinnen und die Strukturen noch fester in den Communitys zu verankern. Auf Grundlage der gemeinsamen Analyse der Empfehlungen planten die Partner:innen Khanya College, PHM South Africa und Sinani gemeinsam mit medico eine neue Projektphase. Diese begann 2025. „Die neue Kooperation folgt der Einsicht“, so Frauke Heller, „dass es Zeit braucht, soziale Infrastrukturen so zu entwickeln, dass sie eigenständig tragen.“ Zu- gleich verdeutliche sie, wie medico arbeitet: „Statt stets starr nach dem gleichen Schema zu arbeiten, klären wir gemeinsam mit den Partner:innen, welche Unterstützung sie tatsächlich benötigen.“ 

Gesundheit und Fremdenfeindlichkeit 

So finden seit 2025 gezielt auch die Belange jener Beachtung, die mit besonderen Härten zu kämpfen haben: schwangere Teenager, arbeitslose Jugendliche und Menschen mit psychischen Problemen. Und über den Zugang zu medizinischen Einrichtungen hinaus widmen sich die Foren mit Nachdruck den „sozialen Determinanten“ von Gesundheit: von krankmachenden Wohn- und Lebensverhältnissen – etwa nicht gewarteten Wasserleitungen – über mangelnde Zukunftschancen bis zu Gewalt und Ausgrenzung. So macht die xenophobe Bewegung „Operation Dudula“ immer aggressiver Migrant:innen für soziale Missstände verantwortlich. Das geht so weit, dass diese auf dem Weg zur Klinik bedroht oder mit Gewalt aus Gesundheitszentren herausgeholt werden. Die in den Gesundheitsforen vernetzten Aktiven halten dagegen. Mit Aufklärungs- und Sensibilisierungsarbeit in den Gemein den machen sie darauf aufmerksam, dass der Staat – und gewiss nicht Migrant:innen – für die Versorgungslücken verantwortlich ist. Und auf den Straßen stellen sie sich schützend vor die Bedrängten. Mit dem eigenen Körper verteidigen sie, was in der Verfassung verankert ist: dass das Recht auf Zugang zu Gesundheit ausnahmslos für alle gilt. 

Christian Sälzer