Gesundheit in Südafrika

Renaissance einer Idee

Gesundheitsarbeiterinnen protestieren gegen die Kriminalisierung ihrer Proteste für eine bessere Versorgung. (Foto: medico)
Nach der NGOisierung kehren die südafrikanischen Care Worker zur emanzipatorischen Gesundheitsarbeit zurück.

Von Usche Merk

Wenn Anna Genu über die Lage der Community Care Worker spricht, die in vielen armen Gemeinden unverzichtbare Dienste für die Schwächsten der Gesellschaft leisten, ist sie wütend und stolz zugleich. „Care Worker sind so daran gewöhnt ‚Ja Boss, danke Boss’ zu sagen, dass sie sich nicht trauen, für ihre Rechte aufzustehen. Nicht nur Ärzte und Krankenschwestern, auch Care Worker bringen Kenntnisse in das Gesundheitssystem ein. Denn sie wissen, wie sie sich um ihre Community kümmern müssen.“ Anna Genu weiß, wovon sie spricht. Ihre persönliche Geschichte ist auch die Geschichte der Gesundheitshelferinnen in Südafrika, die einmal als emanzipatorisches Projekt begann.

In den schlimmsten Apartheidzeiten Anfang der 1980er Jahre fingen engagierte Ärzte und Gemeindemitglieder in der von Zwangsräumung bedrohten Siedlung Crossroads in Kapstadt an, ein Basisgesundheitsprojekt aufzubauen. Es bot nicht nur Gesundheitsdienste an, die das Apartheidregime verweigerte, sondern etablierte auch demokratische Selbstbestimmungsstrukturen. Gemeindemitglieder wie Anna Genu wurden zu kommunalen Gesundheitsarbeiterinnen ausgebildet. Ziel war, sich gemäß den Primary-Health-Care-Prinzipien für eine umfassende Verbesserung der gesundheitlichen Bedingungen einzusetzen – was zwangsläufig im Widerspruch zur Apartheid stand.

Trotz der politischen Repression entstanden in jener Zeit viele solcher emanzipatorischer Gesundheitsprojekte, die sich zum „Progressive Primary Health Care Network“ zusammenschlossen. Anfang der 1990er Jahre prägte dieses die Anfänge der Gesundheitspolitik der Post-Apartheidzeit entscheidend mit. Doch mit der neoliberalen Wende 1996 wurde auch der National Health Plan, der noch eine starke Primary-Health-Care-Orientierung hatte, nicht umgesetzt. Stattdessen wurde die Teilung des Gesundheitswesens in einen boomenden Privatsektor und einen defizitären öffentlichen Bereich eingeleitet. In der Folge verschwanden die meisten emanzipatorischen Gesundheitsprojekte und mit ihnen die Community Care Worker.

Unerlässlich, aber degradiert

Durch die rasant wachsende Aids-Krise wurden die Community Care Worker Anfang des neuen Jahrtausends „wiederentdeckt“, diesmal jedoch als billige Home Based Carer für HIV-Erkrankte. Im großen Stil und mit gewaltigen Summen förderte ab 2003 vor allem der von US-Präsident Bush eingeführte „President’s Emergency Plan for AIDS Relief“ (PEPFAR) solche Programme. Andere große externe Geber wie der Global Fund kamen dazu. In der Folge entstanden Tausende von kleinen und größeren privaten NGOs, teils von PEPFAR direkt finanziert, teils über die regionalen Gesundheitsverwaltungen, die Gemeinde-Gesundheitshelferinnen beschäftigten.

Inzwischen gibt es über 70.000, in der Mehrzahl Frauen zwischen 30 und 50 Jahren. Ohne ihren Einsatz wäre das Gesundheitssystem mit fast sechs Millionen HIV-positiven Menschen und jährlich über 600.000 an Aids Erkrankten – den höchsten Zahlen weltweit – längst zusammengebrochen. Ohne sie wäre es auch nicht möglich gewesen, ab 2009 die Versorgung mit antiretroviralen Medikamenten für drei Millionen Menschen flächendeckend umzusetzen. Gedankt wird ihnen das nicht, im Gegenteil. Viele der Gesundheitshelferinnen sind selbst von Armut, Krankheit und Gewalt betroffen.

Durch ihren Status als „Freiwillige“, die höchstens eine Aufwandsentschädigung zwischen 50 und 200 Euro im Monat bekommen, stehen sie außerhalb der Arbeitsgesetze und Mindestlohnregelungen, die meisten haben befristete Verträge. Häufig stehen ihnen nicht einmal minimale Vorsorgemaßnahmen wie Handschuhe oder Masken bei Patienten mit Infektionskrankheiten zur Verfügung. Die lokalen Kliniken unterstützen ihre Arbeit kaum und behandeln sie ohne Respekt, auf den langen Wegen durch unsichere Gebiete sind sie Gewalt und Willkür ausgesetzt. Aus der Idee, selbstbestimmte Trägerinnen solidarischer Basisgesundheitsarbeit zu sein, sind weitgehend rechtlose und ausgebeutete Hilfsarbeiterinnen geworden. So hätte die Geschichte enden können: als eine weitere neoliberale Enteignung eines emanzipatorischen Konzepts. Doch Ideen überleben manchmal auch ohne Strukturen – in Menschen und ihren Geschichten. Und erwachen dann wieder, wenn es die Umstände ermöglichen.

2011 war Anna Genu dabei, als eine Gruppe von frustrierten Gesundheitsarbeiterinnen im Western Cape zusammenkam und eine „Care Worker‘s Charta“ entwickelte. Öffentlich verkündeten sie, dass sie zwar das Rückgrat des Gesundheitssystems bilden, aber unsichtbar gemacht und nicht anerkannt werden. Sie forderten nicht nur angemessene Bezahlung, Ausbildung und soziale Absicherung, sondern auch öffentliche Mitsprache und demokratische Mitbestimmung bei gesundheitspolitischen Angelegenheiten. „Nothing about us without us“ wurde zum Slogan für ihren Entschluss, sich als Care Worker zu organisieren, solidarische Strukturen aufzubauen und für ein anderes Gesundheitssystem zu kämpfen, in dem nicht prekär beschäftigte „Freiwillige“ Kernaufgaben durchführen.

Auch in anderen Provinzen begannen Care Worker, sich auszutauschen und zusammenzuschließen. Dabei sind sie mit riesigen Herausforderungen konfrontiert – von der Logistik und den finanziellen Ressourcen angefangen, überhaupt zu kommunizieren und sich an einem gemeinsamen Ort zu treffen, über die Verschiedenartigkeit der Arbeitsbedingungen und Arbeitsstrukturen, mit denen sie zu kämpfen haben, bis zu den eigenen Ängsten, Konkurrenzen und Hierarchien unter den Care Workern, die ein solches System produziert. Rozete Adams, eine Mitstreiterin von Anna Genu, erklärt: „Anfangs hatten wir Angst und waren nicht in der Lage zu sprechen. Du musst Haare auf den Zähnen haben. Du musst Dir sicher sein, was Du willst, und dann am richtigen Ort sein.“ Schließlich waren sie auch damit konfrontiert, dass die neoliberale Politik das öffentliche Gesundheitssystem korrumpiert hat, von der Ärzteschaft über die Verwaltung bis hin zu den Gesundheitsministerien in den Provinzen, die mehr ihre persönlichen, politischen und ökonomischen Interessen im Auge haben als die Gesundheit der Bevölkerung.

Repression statt Anerkennung

Auf welche Widerstände Community Care Worker treffen können, wenn sie sich wehren, zeigte sich in der Provinz Free State. 2014 wurden 3.800 Care Worker mit der lapidaren Begründung entlassen, sie seien zu alt und zu wenig gebildet. Hunderte zogen zu einer friedlichen Nachtwache vor das Gesundheitsministerium, um am nächsten Morgen mit dem Minister sprechen zu können. Stattdessen wurden sie in Polizeiautos verfrachtet und ins Gefängnis gebracht. Später wurden 117 von ihnen angeklagt, eine illegale Versammlung abgehalten zu haben – mit einem Paragraphen, der noch aus Apartheidzeiten stammt.

Alle juristischen Einwände gegen diese politisch motivierten Anklagen wurden abgewiesen, der Prozess verschleppt, sechsmal wurden die Angeklagten ergebnislos ins Gericht zitiert. „Die 117 Angeklagten sind keine Kriminellen“, sagt Opanyana Mohutsioa, der regionale Vertreter einer Gesundheitsorganisation, die die Angeklagten unterstützt. „Es sind außerordentlich engagierte, fürsorgliche, tapfere Menschen, die sich viele Jahre unter entwürdigenden Arbeitsbedingungen für die ärmsten und schutzlosesten Gemeinden in Südafrika eingesetzt haben. Wir halten die Anklagen für Strafmaßnahmen, weil sie gewagt haben, den örtlichen Gesundheitsminister öffentlich zu kritisieren.“

Auch in anderen Provinzen haben mutige Community Care Worker öffentlich auf ihre Situation aufmerksam gemacht. In Gauteng kam es sogar zu Streiks und in Pretoria zogen im März Hunderte vor das Gesundheitsministerium. Mit Hilfe von solidarischen Gesundheits- und Menschenrechtsorganisationen, die den Organisierungsprozess der Care Worker mit Rechtsberatung, Fortbildung, Lobby- und Öffentlichkeitsarbeit sowie psychosozialer Begleitung unterstützen, gelang es, ein Netzwerk aufzubauen, mit dem nicht zuletzt Druck auf das Gesundheitsministerium erzeugt werden soll. Denn es scheint einen kleinen Spielraum für Veränderungen zu geben.

Angesichts der offenkundigen Krise im Gesundheitswesen und des bevorstehenden Rückzugs von PEPFAR hat das Ministerium im Rahmen von größeren Gesundheitsreformen angekündigt, dass das Primary-Health-Care-Konzept durch eine „Re-engeneering“-Strategie wieder neue Bedeutung erlangen soll. Und zum ersten Mal ist die Rede davon, dass hierbei auch Community Care Worker in das staatliche Gesundheitswesen integriert werden sollen – mit Bezahlung, Ausbildung und umfassenden Zuständigkeiten. Im April hat das Ministerium ein Konzeptpapier vorgelegt, das im Rahmen von sogenannten „Ward Based PHC Outreach Teams“ einige gute Ideen zur künftigen Stellung der Care Worker enthält.

Doch die Care Worker bleiben misstrauisch, wie ernst es die Regierung mit einer anderen Gesundheitspolitik meint. Manche fürchten, die neue „Re-engeneering Primary Health Care“-Strategie könne nur ideologisches Begleitwerk sein, um die alten Care Worker loszuwerden und weitere Auslagerungen staatlicher Aufgaben zu planen. Tatsächlich gibt es bislang weder einen Zeitplan für die Umsetzung noch ein Budget. Vor allem aber wollen die Care Worker an der Entwicklung neuer Konzepte und Umsetzungspläne beteiligt sein. Daher haben die verschiedenen regionalen Organisationen und die sie solidarisch begleitenden Gesundheits- und Menschenrechtsorganisationen beschlossen, sich verstärkt national zu vernetzen und Kampagnen zu organisieren. So wollen sie die Beteiligung der Care Worker am politischen Prozess wie auch seine angemessene Budgetierung und verbindliche Umsetzung durchsetzen – damit gute Ideen auf dem Papier nicht nur der sozialen Befriedung dienen und die mangelnde Umsetzung Freiraum schafft für Willkür und Rechtlosigkeit.

Für Anna Genu und ihre Kolleginnen geht es um mehr als die Verbesserung der eigenen Position. Auf ihren Treffen beschäftigen sie sich auch mit Konzepten von Primary Health Care und Erfahrungen von Gesundheitsarbeiterinnen aus anderen Ländern. Sie diskutieren darüber, was die Menschen krank macht und wie eine Kultur des Miteinanders und der Solidarität aussehen kann. „Warum wir diese Arbeit machen?“, erklärt Anna Genu so: „Aus einem tiefen Mitgefühl heraus. Wir sorgen uns sehr um die Würde der Armen und ihren Kampf zu überleben. Unsere Motivation ist nicht die Bezahlung. Wir wollen dass sich die Gesundheitsversorgung und die Lebensbedingungen unserer Communities verändern.“

Schon in den 1980er Jahren hat medico Projekte im Rahmen der progressiven Primary- Health-Care-Bewegung in Südafrika unterstützt. Seite Ende 2014 fördert medico die Gesundheitshelferinnen in ihrem selbstorganisierten Kampf für bessere Arbeitsbedingungen. In einem großen, auf drei Jahre angelegten Projekt haben sich fünf südafrikanische NGOs, darunter langjährige medico-Partner wie section27, Sinani und PHM zusammengeschlossen, um die landesweite Vernetzung der Gesundheitshelferinnen und eine gemeinsame Lobby- und Advocacyarbeit zu stärken.

Spendenstichwort: Südafrika

Dieser Artikel erschien zuerst im medico-Rundschreiben 3/2015. Das Rundschreiben schicken wir Ihnen gerne kostenlos zu. Jetzt abonnieren!


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