Gesundheit für alle: das engagierte Ziel von Gesundheitsaktivisten in aller Welt könnte längst verwirklicht sein, denn, und das ist die gute Nachricht: Es mangelt nicht an den Mitteln, die notwendig sind, um allen Menschen ein Höchstmaß an Gesundheit zu ermöglichen. Die Welt schwimmt im Geld, und das spiegelt sich auch in den weltweiten Ausgaben für die Gesundheitsversorgung. 6.500.000.000.000 US-Dollar waren es 2010, so die WHO, 6,5 Billionen. Verteilt auf alle Bewohnerinnen und Bewohner der Erde wären das immerhin knapp 1.000 Dollar pro Kopf und Jahr. Die schlechte Nachricht: in Eritrea stehen den Menschen durchschnittlich nur 12 Dollar zur Verfügung. In Glasgow haben Kinder aus ärmeren Siedlungen eine um 27 Jahre geringere Lebenserwartung als Kinder aus wohlhabenden Wohngegenden. In Griechenland müssen heute Krankenhäuser aus Geldmangel selbst lebensnotwendige Operationen absagen und ein ganzes Gesundheitssystem droht zu kollabieren. Und auch in Deutschland stehen Krankenhäuser aus finanziellen Gründen vor dem Aus.
Ethische Dimension
Solche Zustände sind unerträglich. Wer sich in all der Krisendynamik die Fähigkeit bewahrt hat, menschlich zu empfinden, wer nicht dulden will, dass jemand so viele Jahre früher stirbt, nur weil er oder sie das Pech hatte, an einem weniger günstigen Ort zur Welt gekommen zu sein, wer in solchen Ungleichheiten schreiendes Unrecht sieht, kann gar nicht anders, als sich über Ausgleich Gedanken zu machen. Es ist der Respekt vor der Würde der Anderen, aus dem der Impuls erwächst, füreinander solidarisch einzustehen. Darin liegt die ethische Dimension eines Handelns, das auf Umverteilen drängt - und das sogleich auf die gesellschaftliche Dimension des Umverteilens verweist.
Gesellschaftliche Dimension
Bekanntlich haben ärmere Menschen häufiger mit gesundheitlichen Problemen zu kämpfen als reichere. Dass sie ein dreimal höheres Risiko auch für Herzinfarkte und Bluthochdruck haben, belegt, dass selbst noch der Stress, der oft als Problem der sogenannten Leistungsträger betrachtet wird, in viel höherem Maße mit Armut korreliert. Das Paradox ist hinreichend bekannt: ausgerechnet diejenigen, die aufgrund ihrer sozialen Lage den größten Bedarf an gesundheitlicher Versorgung haben, können sich diese am wenigsten leisten, zumindest nicht aus eigener Tasche. Solange es das Armutsgefälle gibt, ist Gesundheit nur dann für alle zu erreichen, wenn diejenigen, die mehr haben, auch für die Gesundheitsbedürfnisse derjenigen einstehen, die weniger haben. Wenn ungleich verteilte Ressourcen so umverteilt werden, dass alle davon etwas haben. Dieses Prinzip solidarischer Umverteilung gehört zu den großen Errungenschaften der Menschheitsgeschichte. Es trägt indigene Gesellschaften, es gehört zum Kern der katholischen Soziallehre, es ist Grundlage der aufgeklärten Idee des Gesellschaftsvertrages. Es kommt in genossenschaftlich betriebenen Dorfapotheken ebenso zum Ausdruck wie in steuerfinanzierten kommunalen Wasserwerken und gesetzlich geregelten Krankenversicherungen, die von progressiv gestaffelten Beitragszahlungen getragen werden. Umverteilen sorgt für soziale Kohäsion, ohne die weder Gesellschaftlichkeit noch auf Dauer menschliche Existenz denkbar sind.
Rechtliche Dimension
Und so nimmt es nicht wunder, dass die Notwendigkeit eines Ausgleiches von den wenigsten bestritten wird. Selbst hartgesottene Liberale plädieren für eine Art Umverteilen, wenn sie sich, wie beispielsweise Bill Gates, in philanthropischen Stiftungen engagieren. Sie sehen darin aber einen freiwilligen Akt, für den es keine Verpflichtung geben darf. Das bestehende Steuersystem, so setzt Sloterdijk noch eins drauf, sei von einem bürokratisierten Ritual der Zwangsabgaben in eine Praxis freiwilliger Bürgerbeiträge umzuwandeln. In der Idee der Menschenrechte aber steckt mehr als nur die programmatische Vorstellung eines guten Lebens für alle. Sie umfasst auch die Idee gesellschaftlicher Verpflichtungen. Rechte begründen Rechtsansprüche, die nichts wert wären, wenn sie nicht mit entsprechenden Garantien der Gemeinwesen einhergingen. Nur als Mitglieder einer rechtlich verfassten Gemeinschaft sichern sich die Menschen ihre Rechte. Nur dort, wo ein öffentlich getragenes Gesundheitssystem existiert, kann das Recht auf Gesundheit auch geltend gemacht werden. Bei einem privaten Krankenhausträger, bei philanthropischen Vereinen können Hilfsbedürftige hingegen Unterstützung bestenfalls noch beantragen, nicht aber mehr einklagen. Wer verpflichtende Umverteilungsmechanismen ablehnt oder abschaffen will, plädiert für eine rückwärtsgewandte Re-Feudalisierung der Verhältnisse, die Rückkehr in den Naturzustand.
Politische Dimension
Die Verwirklichung und der Schutz des Rechts auf Gesundheit verlangen eine gesellschaftliche Sphäre, in der privatwirtschaftliche Interessen am besten gar nicht oder nur sehr stark reguliert zum Tragen kommen. Gesundheitsversorgung ist ein Gemeingut, dessen Auslieferung an den Markt vielleicht die Rendite von Kapitalanlegern steigern kann, nicht aber die Qualität der Versorgung. Keine Frage: gute Versorgung erfordert ausreichende Budgets. Budgets, die auf der Grundlage bestehender Gesundheitsbedürfnisse öffentlich bereitgestellt und nicht erst durch unsinnige Operationen erwirtschaftet werden müssen, wie das heute leider immer mehr der Fall ist. Mit der Ausrichtung von Gesundheitseinrichtungen an betriebswirtschaftlichen Vorgaben verkümmert Gesundheit zum Business und wird ärztliches Handeln zum Geschäftsmodell. Adäquate Gesundheitsversorgung erfordert die Schaffung eines „sozialen Eigentums“, auf das im Bedarfsfalle auch diejenigen zurückgreifen können, die über kein privates Eigentum verfügen. „Soziales Eigentum“ entsteht durch Umverteilen; es erfordert keine komplizierten auf Rendite zielenden Anlagefonds, die lediglich erwirtschaftete Gewinne ausschütten, sondern Finanzierungsmechanismen, die was sie einnehmen, unmittelbar zur Befriedigung konkreter Bedürfnisse einsetzen. Dabei ist es nicht eigentlich von Bedeutung, ob Gesundheitseinrichtungen steuerfinanziert sind oder über Pflichtbeiträge seiner Mitglieder getragen werden. Wichtig ist, dass sich alle an der Finanzierung beteiligen und wirtschaftlich Bessergestellte höhere Beiträge leisten, eben Umverteilung stattfindet.
Transformierende Dimension
War Umverteilung zu Zeiten eines unbegrenzt scheinenden Wirtschaftswachstums und hoher Steueraufkommen noch möglich, ohne die privaten Gewinne und Vermögen zu schmälern, stellt Umverteilung heute unmittelbar auch die Systemfrage. Die gegenwärtige Krise des Kapitalismus ist keine der üblichen zyklischen Krisen mehr, die das Marktgeschehen schon immer begleitet haben, sondern eine, in der die Grenzen des Wachstums auf doppelte Weise sichtbar werden. Die Ökonomisierung von Mensch und Gesellschaft ist nahezu abgeschlossen, die ökologischen Grenzen erreicht. Allein der Raubbau an den natürlichen Ressourcen sowie die kulturelle Erosion versprechen noch Rendite. Zu letztem zählten die Kapitalisierung von Gesundheitseinrichtungen, der häuslichen Pflege, genossenschaftlicher Wohnformen, der Wasserversorgung, mithin die Enteignung des durch Umverteilung gebildeten „sozialen Eigentums“. Wer heute Umverteilen fordert, verlangt mehr als Fairness. Er fordert zugleich ein Eigentumsmodell jenseits von Privateigentum als institutionelle Grundlage dafür, dass Menschen nicht in Armut und Krankheit verrecken müssen.
Universelle Dimension
Umverteilung wird nur dann ihrer ethischen Dimension gerecht, wenn sie mit dem Verbot jeglicher Diskriminierung einhergeht. Öffentlich finanzierte Gesundheitswesen werden zur Farce, wenn ihre Leistungen Rentnern, Arbeitslosen oder Migranten nur reduziert oder gar nicht zugute kommen. Letztlich erfordert Umverteilen ein universelles Handeln, was mit Blick auf die globalisierten Verhältnisse heute nur noch im internationalen Rahmen und durch Schaffung neuer globaler Institutionen gelingt, die schließlich auch zwischen den Ländern für einen Ausgleich sorgen.
All das ist aufgerufen, wenn es um Umverteilen geht. Das Projekt einer anderen Welt scheint auf, und die ist bekanntlich möglich.
Thomas Gebauer
