„Global Health“, globale Gesundheit, steht weit oben auf der internationalen politischen Agenda. Die deutsche Bundesregierung unter Kanzlerin Angela Merkel (CDU) hat maßgeblich dazu beigetragen, das globale Gesundheitsthema bei internationalen Foren wie den G7- und G20-Gipfeltreffen auf die Tagesordnung zu bringen. Diese Entwicklung ist aus gesundheitswissenschaftlicher und -politischer Sicht so überfällig wie begrüßenswert. Das gängige Verständnis von Global Health weist dabei allerdings einige konzeptionelle Beschränkungen auf: Reichweite und Inhalte der Diskussion werden vielfach nicht den komplexen Herausforderungen in der globalisierten Welt gerecht.
Der unaufhaltsame Aufschwung von Global Health begann in den 1990er-Jahren, ab 2000 nahm die Verwendung dieses Begriffs in der Literatur rasant zu. In das öffentliche Bewusstsein in Deutschland gelangte globale Gesundheit vor allem durch die Ebola-Epidemie im westlichen Afrika, der ab 2013 rund 11.000 Menschen zum Opfer fielen.
Epidemien halten nicht an Staatsgrenzen
Der mediale Hype konzentrierte sich damals auf Gesundheitsgefahren: Die hohe Sterblichkeit bei einer Infektion mit dem tödlichen Ebola-Virus weckte Fantasien von globalen Seuchen und unheilbaren Krankheiten in einer Welt, in der gesundheitliche Probleme beherrschbar erschienen. Im Mittelpunkt der Berichterstattung standen neben den Horrormeldungen aus den betroffenen Ländern und Kritik am späten Eingreifen der internationalen Gemeinschaft die Abwehr von möglichen Gefahren für Deutschland und der Aufbau hochtechnisierter Intensivbehandlungsplätze für infizierte deutsche HelferInnen.
In der globalisierten Welt von heute wäre es naiv zu glauben, Gesundheit und Wohlbefinden der Menschen ließen sich allein innerhalb der eigenen Grenzen gewährleisten. Das liegt allerdings nicht so sehr an der schnelleren Ausbreitung von ansteckenden Krankheiten, wie es Medien gerne angesichts von Ebola- und anderen Epidemien vermitteln, sondern vor allem daran, dass die wesentlichen Einflussfaktoren für die Gesundheit der Bürger nicht an den Grenzen eines Landes haltmachen. Dabei gehen die Herausforderungen an die internationale Gesundheitspolitik über biomedizinische, pharmakologische und technologische Forschung und den Export von Know-how, Arzneimitteln und Medizintechnik hinaus. Hierauf sowie auf Gefahrenabwehr und den Schutz der Bevölkerung vor internationalen Gesundheitsbedrohungen konzentrierte sich die erste Globale Gesundheitsstrategie, auf die sich die Bundesregierung 2013 verständigte.
Viel Lob für Deutschland
Diesem verkürzten Verständnis von globaler Gesundheit zum Trotz stößt das deutsche Global-Health-Engagement auf große Anerkennung in der internationalen Gemeinschaft, die Fachpresse berichtet ausgiebig und anerkennend über die wachsende Rolle Deutschlands auf diesem Gebiet. In der Praxis bestimmen aber hierzulande bis heute ein technik- und exportorientiertes sowie ein stark sicherheitsorientiertes Verständnis von Global Health den offiziellen Diskurs – globale Gesundheitspolitik und Gesundheitssystemstärkung versprechen weltweite Absatzmöglichkeiten für Arzneimittel, Medizintechnik und Know-how „made in Germany“. Im Internationalen Beratergremium zur globalen Gesundheitspolitik des Bundesgesundheitsministeriums finden sich vor allem BiomedizinerInnen und VertreterInnen global agierender Privatstiftungen (Bill & Melinda Gates Stiftung, Welcome Trust). Gerade nahm das Zentrum für Internationalen Gesundheitsschutz (ZIG) im Robert Koch-Institut (RKI) seine Arbeit auf. Es soll vor allem internationale Gesundheitsbedrohungen erfassen, den Gesundheitsschutz unterstützen und laut Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) dazu beitragen, „weltweite Gesundheitsgefahren zu erkennen und abzuwehren.“
Soziale Determinanten für Gesundheit stärker berücksichtigen
Eine international ausgerichtete Gesundheitspolitik, die primär auf die Sicherung nationaler Territorien und Bevölkerungen durch den Schutz vor grenzüberschreitenden Gesundheitsgefahren zielt, verstellt allerdings den Blick auf die Komplexität des Themas, denn sie blendet wesentliche Zusammenhänge und die gesellschaftliche Verantwortlichkeit für Gesundheitsförderung und die Vermeidung von Erkrankungen aus. Das Ziel von Global Health muss es sein, die gesundheitliche Lage und die Teilhabechancen aller Menschen auf der Erde zu verbessern. Dabei geht globale Gesundheit weit über die geografische Bedeutung von „global“ hinaus, verbindet lokal und weltweit und beinhaltet ein explizit politisches Konzept zur Durchsetzung des Menschenrechts auf Gesundheit.
Dieses Recht lässt sich ohne verantwortungsvolle Politik und Staatsführung und ohne Betrachtung der gesellschaftlichen Rahmenbedingungen, der tatsächlichen Machtverhältnisse und der weltweiten Ungleichheiten nicht erreichen. Global Health ist somit die konsequente Weiterentwicklung und Erweiterung von Public Health, also öffentlicher Gesundheit, auf die internationale, globale Ebene. Sie betrachtet gesundheitsrelevante Themen nicht allein als weltweite, sondern zugleich als multidisziplinäre Herausforderungen.
Im Mittelpunkt von Global Health stehen präventive und kurative, disziplinen- und sektorübergreifende Ansätze innerhalb und jenseits des Gesundheitswesens beziehungsweise der Gesundheitswissenschaften. Als politisches Konzept betrachtet Global Health Gesundheit als rechte-basiertes, universelles Gut und beschäftigt sich mit Governance-Strukturen, Ressourcenverteilung, gesellschaftlicher Ungleichheit, Machtasymmetrien und allen anderen gesellschaftlichen, politischen und wirtschaftlichen Determinanten von Gesundheit. Die ständig wachsende Ungleichheit von Einkommen, Vermögen und Chancen, die Folgen des Klimawandels, die Liberalisierung der Finanz- und Warenströme, die Dominanz transnationaler Konzerne, der Raubbau an den natürlichen Ressourcen – all das hat erheblichen Einfluss auf die Gesundheit der Menschen hierzulande und überall auf dem Globus. Die wesentlichen Einflussfaktoren für Gesundheit und Wohlbefinden der Menschen sind in der globalisierten Welt von heute nicht mehr allein auf nationaler Ebene steuer- und beeinflussbar. Das erfordert lokales ebenso wie globales Handeln, die beide Hand in Hand gehen müssen.
Zusammenspiel von lokalem und globalem Handeln
Das ist auch die zentrale Forderung der 2011 von Sozialverbänden, Gewerkschaften, Nichtregierungsorganisationen und WissenschaftlerInnen gegründeten Deutschen Plattform für Globale Gesundheit. Ihr Anliegen ist es, den engen Zusammenhang zwischen globaler und lokaler Gesundheit und Gesundheitspolitik in die praktische Arbeit zu integrieren und die sozialen Einflussfaktoren der Gesundheit stärker in die politische Debatte einzubringen.
„Die Plattform möchte zu einem gemeinsamen Verständnis der Herausforderungen der Gesundheitspolitik in Deutschland und auf globaler Ebene beitragen und damit neue Politikansätze in Deutschland und international fördern“, so Knut Lambertin, Mitbegründer der Plattform und Referatsleiter Gesundheitspolitik beim Deutschen Gewerkschaftsbund. Die Plattform versteht sich nicht als weitere gesundheits- oder entwicklungspolitische Lobby-Gruppe; sie ist ein Forum von sozial-, entwicklungs- und migrationspolitischen Gruppen, Sozialverbänden, öffentlichem Gesundheitsdienst und Wissenschaft. Ihr Ziel ist es, die Kluft zwischen nationalen und internationalen Politikansätzen und -maßnahmen zu überwinden und zu einer besseren Verknüpfung von heimischer und globaler Gesundheitspolitik beizutragen. Keine leichte Aufgabe, bei der noch viel Überzeugungsarbeit notwendig ist.
Ungleiche Gesundheits- und Lebenschancen
In Deutschland befasst sich Gesundheitspolitik in erster Linie mit Reformen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), der Krankenhausfinanzierung oder ärztlichen Versorgung auf dem Land. Bei der internationalen Gesundheitspolitik steht Deutschland neben grenzüberschreitender Gefahrenabwehr vor allem für den Aufbau funktionierender Gesundheits- und sozialer Sicherungssysteme. Viel zu wenig Beachtung findet die grundlegende Public-Health-Erkenntnis, dass die Gesundheitschancen überall auf der Erde eher von gesellschaftlichen Bedingungen und sozialem Status als vom individuellen Gesundheitsverhalten abhängen.
Weltweit erkranken und sterben Menschen mit geringerer Bildung und niedrigem Einkommen früher als Angehörige der oberen Gesellschaftsschichten – das gilt sowohl innerhalb als auch zwischen den verschiedenen Ländern und Regionen. Diese Ungleichheiten der Gesundheits- und damit der Lebenschancen der Menschen sind nicht naturgegeben, sondern gesellschaftlich verursacht und daher politisch veränderbar. Verantwortungsvolle globale Gesundheitspolitik muss wesentliches Augenmerk auf die Verringerung dieser Ungleichheiten legen. Eine gesundheitsfördernde Politik muss nicht nur gute Versorgung im Krankheitsfall gewährleisten, sondern vor allem Bedingungen schaffen, die ein gesundes Leben ermöglichen.
Gerade Geflüchtete sind weltweit besonderen Gesundheitsrisiken ausgesetzt. Anders als es der niedere Stammtisch gerne kolportiert: Flucht hat vor allem mit Verfolgung und Vertreibung zu tun, mit Armut, katastrophalen Lebensbedingungen und Perspektivlosigkeit – allesamt krank machende Faktoren, die Menschen in Entwicklungsländern in besonderem Maße treffen. Insbesondere in den Ländern des Südens, aber auch in den reichen Ländern dieser Welt haben globalisierungsbegleitende Maßnahmen wie Strukturanpassungen, staatliche Sparprogramme und Privatisierung die öffentlichen Sozialsysteme unter Druck gesetzt oder sogar weitgehend abgebaut.
Ohne die Befreiung aus sozialer Unsicherheit und Not sind die Grundrechte, Verwirklichungschancen und letztlich die Freiheit der Menschen nicht gewährleistet. Universelle soziale Absicherung im Krankheitsfall ist kein bloßer volkswirtschaftlicher Kostenfaktor, sondern Grundlage für individuelle und ökonomische Entwicklung und gesellschaftliche Wohlfahrt. Bei Krankheit, Arbeitslosigkeit, Berufsunfähigkeit und anderen gesellschaftlichen Risiken müssen die Menschen auf zuverlässige Sicherungssysteme zurückgreifen können. Aber nicht nur die soziale Absicherung, auch der bedarfsabhängige, gleiche Zugang für alle zu medizinischer Versorgung wird in einer Welt zunehmend ungleich verteilter gesundheitlicher Chancen zu einer wachsenden Herausforderung. Global Health beziehungsweise globale Gesundheitspolitik muss darauf angelegt sein, dem Recht auf Gesundheit überall auf der Welt Geltung zu verschaffen.
Soziale Absicherung weltweit – und zu Hause
Auf globaler Ebene ist die Stärkung der sozialen Sicherungssysteme auch und gerade in den armen Ländern des Südens erklärtes Ziel der internationalen Gemeinschaft und der deutschen Entwicklungszusammenarbeit. Universelle Sicherung bedeutet aber auch, Sozialleistungen allen hier lebenden Menschen, also auch Asylsuchenden, nicht erwerbstätigen EU- BürgerInnen und allen Menschen ohne geregelten Aufenthaltsstatus in vollem Umfang zugänglich zu machen. Denn die Nachhaltigen Entwicklungsziele der UN (SDGs) verlangen auch von Deutschland, allen BürgerInnen soziale Sicherheit zu bieten. Globale Gesundheit muss universelle soziale Absicherung im Krankheitsfall sowie umfangreichen Sozialschutz einschließen – hierzulande wie überall auf der Welt.
Auch in vielen anderen Bereichen wie internationaler Handel, Arbeit, Migration, Umwelt und Zugang zu Arzneimitteln ist die enge Verknüpfung von nationaler und internationaler Gesundheit offensichtlich. Globale Gesundheitspolitik bedeutet auch, gegen gesundheitsgefährdende Arbeits-, Lebens- und Umweltbedingungen vorzugehen, faire und gesundheitsfördernde Wirtschafts- und Handelsbeziehungen aufzubauen und für soziale Gerechtigkeit und Teilhabe zu kämpfen. „Globale Verantwortung muss sich in einer ursachenbezogenen Politik niederschlagen, die nicht bloß die Verhältnisse wiederherstellt, die in die Krise geführt haben“, fordert der Plattform-Mitbegründer Thomas Gebauer von der Frankfurter Nichtregierungsorganisation medico international.
Staaten in die Verantwortung nehmen
Eine erfolgreiche globale Gesundheitspolitik ist an zwei wesentliche Bedingungen geknüpft: die führende Rolle der öffentlichen Hand und ein koordiniertes und kohärentes Vorgehen aller politischen EntscheidungsträgerInnen. Die Folgen der marktorientierten Gesundheits- und Sozialpolitik, die sich im Zuge des Siegeszugs der neoliberalen Wirtschaftsideologie weltweit durchgesetzt hat, unterstreichen nachdrücklich die Notwendigkeit und Bedeutung gesellschaftlicher Daseinsvorsorge, in Deutschland ebenso wie in den anderen Ländern der Welt. Denn ohne Erhaltung und Stärkung der öffentlichen sozialen Verantwortung bleibt das Recht auf Gesundheit unerreichbar. In der Pflicht sind zuallererst die Staaten, die für den sozialen und institutionellen Rahmen sorgen, Verantwortung für den ungehinderten Zugang zur Versorgung für alle tragen und gesundheitliche Ungleichheiten abbauen müssen.
Die Fähigkeit, angemessen auf Epidemien reagieren zu können, ist sicherlich notwendig, betrifft aber nur einen kleinen Ausschnitt von globaler Gesundheit und wird so lange unzureichend bleiben, wie die sozialen und gesundheitssystembedingten Ursachen fortbestehen. Ohne Lösung der entscheidenden ökonomischen Determinanten werden sich die Gesundheitsgefahren schwerlich verringern lassen. Gesundheitssystemstärkung, das dritte größere globale Gesundheitsthema, erfordert eine tragfähige Mischung aus ausreichender Finanzierung, Infrastruktur, Fachkräften und gesellschaftlichen Faktoren, um den Zugang zu Gesundheit auf alle Menschen auszuweiten. Alle beabsichtigten und wünschenswerten Verbesserungen der globalen Gesundheit erfordern komplexe Querschnittsansätze, wenn sie wirksam und nachhaltig sein sollen; die bisher von den politischen EntscheidungsträgerInnen vorgelegten Schritte sind eher klein und gehen nicht die wesentlichen Ursachen an. Herumdoktern an Symptomen ist für das Ziel globaler Gesundheit unzureichend.
Gesundheitliche Folgen politischer Entscheidungen bedenken
Global Health erfordert auch einen konsequenten Health-in-All-Policies-Ansatz, also die Berücksichtigung der gesundheitlichen Auswirkungen in allen Politikfeldern. Wenn sie wirksam zur Verbesserung der Gesundheit der Weltbevölkerung beitragen will, muss globale Gesundheitspolitik die Überprüfung sämtlicher politischer Entscheidungen auf ihre sozialen, ökologischen und vor allem gesundheitlichen Auswirkungen beinhalten. Nur so lassen sich Regelungen, Vorhaben und Maßnahmen vermeiden, die erkennbare negative Auswirkungen auf die Gesundheit der Menschen haben.
Die Einbindung der unterschiedlichen Politikressorts und -bereiche in gesundheitsrelevante Themen setzt allerdings den Willen zu einer kohärenten Gesamtpolitik voraus. Würde die Bundesrepublik Deutschland ihre deklarierte Verpflichtung für die globale Gesundheit konsequent einlösen, müssten beispielsweise das Landwirtschaftsministerium gegen die Industrialisierung der Landwirtschaft vorgehen und gesundheitsschädliche Nahrungsangebote zurückdrängen, das Verkehrsministerium wirksame Maßnahmen gegen die unnötige Umweltverschmutzung durch Abgase und Lärm ergreifen, das Bauministerium für wirklich sozialen Wohnungsbau ohne Dauerbelastung durch Lärm, Abgase und Enge eintreten, das Umweltministerium drastisch den Ausstoß und die Verwendung giftiger Substanzen eindämmen, das Bildungsministerium für flächendeckende, qualitativ hochwertige Schulangebote sorgen, das Gesundheitsministerium das sozialstaatliche Gebot der universellen Absicherung im Krankheitsfall für alle hier lebenden Menschen durchsetzen, das Finanzministerium endlich eine wirkungsvolle Besteuerung riesiger Vermögen und internationaler Konzerne erwirken und nicht zuletzt das Innen- und Heimatministerium dafür sorgen, dass geflüchtete Menschen hier eine echte Heimat finden, um nur ein paar ganz offenkundig gesundheitsrelevante Bereiche anzuführen.
Medizin als „soziale Wissenschaft“ denken
All diese Erkenntnisse sind nicht neu. Schon vor 170 Jahren beschrieb der große deutsche Arzt und Epidemiologe Rudolf Virchow den engen Zusammenhang zwischen Armut, Arbeits- und Lebensbedingungen und anderen gesellschaftlichen Faktoren auf der einen und Gesundheit auf der anderen Seite. Seine Schlussfolgerung „Medizin ist eine soziale Wissenschaft“ fand schon bisher kaum Eingang in das krankenversorgungsdominierte medizinische Handeln; im Zuge der weltweiten Kommerzialisierung des Gesundheitswesens spielen die mittlerweile gesundheitswissenschaftlich gut belegten sozialen Determinanten von Gesundheit heute in der gesundheitspolitischen Debatte nur eine untergeordnete Rolle.
Will Deutschland seine Verantwortung für die globale Gesundheit ernsthaft und glaubhaft wahrnehmen, muss es sich stärker als bisher auf Virchow besinnen und für eine weltweite gesundheitsförderliche Gestaltung der Lebensbedingungen, Arbeitsverhältnisse, Umwelt und anderer gesellschaftlicher Faktoren von Gesundheit und Krankheit streiten.
Dr. Jens Holst ist Internist, Gesundheitswissenschaftler und Publizist, langjähriger Berater in der internationalen Zusammenarbeit, seit 2018 Professor für Medizin mit Schwerpunkt Global Health am Fachbereich Pflege und Gesundheit der Hochschule Fulda. Dort leitet er den neuen Studiengang International Health Sciences, der Experten für Globale Gesundheit ausbildet.
Aus: Dr. med. Mabuse, Zeitschrift für alle Gesundheitsberufe, Nr. 238 (März/April 2019), S. 22–25. www.mabuse-verlag.de
