medico: Seit dem 1. Januar ist das Freihandelsabkommen zwischen Ecuador und der EU in Kraft. Welche Auswirkungen wird das insbesondere auf die Gesundheitsversorgung haben?
Juan Cuvi: Dort, wo die Gesundheitsversorgung in Ecuador privat organisiert ist, erhalten mit dem Freihandelsabkommen internationale Gesundheitskonzerne Zugang zum ecuadorianischen Markt. Außerdem ist die Biodiversität Amazoniens in Ecuador sehr interessant für große Pharmakonzerne, die nun ebenfalls auf den Markt drängen.
Es gibt drei zentrale Bereiche, die für den sogenannten Freihandel von Interesse sind: Die Medikamentenpreise, die Vermarktung der Biodiversität und die öffentliche Vergabe von Aufträgen an private Gesundheitsunternehmen.
In Ecuador wird die Gesundheitsversorgung in zunehmendem Maß durch private Subunternehmen gewährleistet. Die unter der Correa-Regierung (2007-2017) verabschiedete Verfassung erklärt Gesundheit zu einem Recht. Aber wie dieses Recht verwirklichen? In den Anfangsjahren der Correa-Regierung gab es sehr viel Geld aus den Erdöleinnahmen. Also vergab die Regierung große Aufträge an private Unternehmen im Gesundheitsbereich. Gleichzeitig wurde eine gesetzliche Sozialversicherung nach europäischem Vorbild eingeführt, mit der man diese Dienste in Anspruch nehmen konnte. Solange Ecuador Geld hatte, funktionierte das. Jetzt steht die Sozialversicherung kurz vor dem Zusammenbruch. So lautet am Ende das Ergebnis: Eine eigentlich rechte-orientierte Gesundheitspolitik hat am Ende nicht den öffentlichen, sondern den privaten Sektor gestärkt.
Auch in andere Mitte-Links-Regierung Lateinamerikas war die Gesundheitspolitik ein zentrales Feld der Auseinandersetzung. In Brasilien beispielsweise war immer die Frage, ob es gelingt das öffentliche System SUS, das in den 1980er Jahren mit der Beseitigung der Diktatur erkämpft wurde, zu stärken. Wie ist die Sachlage in Ecuador?
In Brasilien mietete die Regierung, solange das Geld dafür vorhanden war, einfach Betten in privaten Kliniken, um den Bedarf an öffentlicher Gesundheitsversorgung zu decken. In Ecuador gibt es Rahmenverträge zwischen privaten Gesundheitsdienstleistern und der Pflichtversicherung. Die Pflichtversicherung gilt für alle Festangestellten und deren Familienangehörige. Solange Geld durch die Erdöleinnahmen da war, gab es Gesundheitsversorgung für mehr Menschen. Jetzt sind die Einnahmen extrem zurückgegangen und es gibt auch weniger Geld, um Versicherte in privaten Krankenhäusern versorgen zu lassen. Wir sind zurück auf Los.
Aber warum hat das Gesundheitswesen kein Geld mehr? In die Pflichtversicherung zahlen ja Arbeitnehmer und Arbeitgeber ein. Das hängt nicht vom Erdölpreis ab, oder?
Der Staat ist mit 400.000 Angestellten einer der wichtigsten Arbeitgeber. Auch er hätte seine Beiträge in die Sozialversicherung zahlen müssen. Das tat er aber nicht. Zudem machte er Schulden bei den gesetzlichen Versicherungen. Aus diesem Grund ist die Sozialversicherung jetzt von Pleite bedroht. Für die fehlenden Einnahmen und Kredite erhielt die Versicherung Staatsboni. Das heißt, dass die Sozialversicherung keine Liquidität mehr hat, aber dafür Staatspapiere. Es handelt sich etwa um 8 Milliarden Dollar Staatsanleihen, die bei der Sozialversicherung liegen. Außerdem fehlt der staatliche Arbeitgeberanteil in Höhe von 5 Milliarden Dollar. Das heißt, der Staat schuldet der Sozialversicherung 13 Milliarden Dollar. Das ist eine riesige Summe für Ecuador. Wir reden von 60 Prozent des Haushaltes der Sozialversicherung, der inexistent ist.
Nun hat die ecuadorianische Regierung gerade auf ihre Erfolge im Gesundheitsbereich verwiesen. Und wenn man hier mit Leuten spricht, so werden sie alle sagen, dass ihr Zugang zu Gesundheit sich erheblich verbessert hat. Was stimmt nun?
Tatsächlich hat sich die Gesundheitsversorgung verbessert. Das Problem ist, dass dies nicht nachhaltig ist, sondern von den Erdöleinnahmen abhängt.
Das deutsche Krankenkassenmodell funktioniert in Ecuador?
Nein, denn dafür braucht man Vollbeschäftigung. Und hier arbeiten 50 Prozent der Menschen im informellen Sektor.
Es gibt vier Gesundheitsmodelle in Ecuador. Das Gesundheitsministerium. Das stellt Gesundheitsleistung für jeden kostenlos zur Verfügung. Aber oft gibt es keine Medikamente. Dann gibt es die Sozialversicherung für die Mitglieder und ihre Familien. Hier gibt es drei verschiedene Versicherungen – eine allgemeine, eine für die Polizei und eine für die Streitkräfte. Dann gibt es den Privatsektor. Und noch ein ganz kleine Gruppe – etwa ein Prozent, im Bereich der Kirche und bestimmter Nichtregierungsorganisationen. Das sind die vier Säulen des Gesundheitssystems. Mit den Erdöleinnahmen konnte man die Gesundheitsversorgung verbessern, aber nur durch Verträge mit dem privaten Sektor.
Warum hat man nicht das staatliche Gesundheitssystem ausgebaut?
Es braucht es sehr viel Zeit, ein öffentliches Gesundheitssystem, das gleichen Zugang für alle bietet, aufzubauen. Man muss die öffentliche Verwaltung entwickeln und schulen. Man muss die anderen Akteure im Gesundheitswesen mit Verträgen einbinden. Alles Maßnahmen, die sich nicht in den kurzen Wahlperioden bewältigen lassen. Die Regierung brauchte schnelle Erfolge und deshalb schien es naheliegend, dass man den Zugang zu allen Krankenhäusern und Ärzten öffnet. Schlussendlich führte das aber zu einer weiteren Privatisierung von Gesundheit. Aber es brachte Wählerstimmen.
In Ecuador belaufen sich die jährlichen Gesundheitsausgaben auf 13 Milliarden Dollar. Davon sind 45 Prozent aus den Privatschatullen der Bevölkerung finanziert. Die „Out of Pocket“-Zahlungen, also die privaten Zuzahlungen für Gesundheit in Ecuador gehören zu den höchsten in ganz Lateinamerika. Trotz Sozialversicherung und öffentlichem System. Die meisten Medikamente müssen selbst bezahlt werden, ebenso die Notfallversorgung. Über die Sozialversicherung erhält man einen Termin in drei Monaten. Im Notfall muss man also notgedrungen einen Arzt aufsuchen, den man privat bezahlt.
Aber es geht nicht so sehr um das Modell des Gesundheitssystems in einem Land wie Ecuador, sondern um das Gesundheitskonzept.
In Ecuador gibt es traditionell eine starke Gesundheitsbewegung. Wie diskutiert sie die Maßnahmen der vergangenen Jahre?
Ein Teil der Gesundheitsbewegung, die sich für Gesundheitsgerechtigkeit einsetzt, sieht die Stärkung des Staates als wesentlich an. Diese Fraktion ist sehr stark mit der Correa-Regierung verknüpft. Andere, zu denen zähle ich mich, halten die Stärkung der Gesellschaft für wichtiger. Ich glaube, die Gesellschaft ist der wichtigste Akteur für ein anderes Konzept von Gesundheit mit einer anderen Logik.
Unter der Correa-Regierung setzte man darauf, die Kontrolle über den Staat zu gewinnen und dann Reformen im Gesundheitsbereich durchzuführen. Also wurde das alte Modell beibehalten. Aber mit mehr Geld. Die Reform trug den schönen Titel „Integrales Gesundheitskonzept“. In der Praxis wurde der kurative Teil der Gesundheit ausgebaut. Mehr Geld bedeutete mehr kurative Versorgung, mehr Krankenhäuser, mehr Medikamente. Das Wachstum in der kurativen Versorgung trug zum Teil irrationale Züge. Es wurden beispielsweise mehr Krankenhäuser gebaut. Immer das gleiche Modell für das ganze Land. Es gibt im Amazonien hochtechnisierte Krankenhäuser. Nur kein Personal, das diese Technik benutzen kann.
Was bedeutet das für andere Konzepte der Gesundheitsfürsorge?
Gerade indigene Konzepte der Gesundheitsfürsorge, die durchaus funktionierten, wurden durch die Ausweitung des Staates in ihrem Handlungsspielraum eingeschränkt. Durch die Neuansiedlung in den Milleniumsstädten haben viele indigene Gemeinden die Fähigkeit verloren, ihr Gesundheitsmodell zu reproduzieren. Und da hier auch das staatliche Gesundheitssystem nicht funktioniert, gibt es gerade für diese Bereiche eine Verschlechterung der Gesundheit.
Soweit ich weiß, ist die indigene Bevölkerung mit großen Hoffnungen in die Milleniumsstädte gezogen. Gerade die Aussicht auf Zugang zu einer modernen Gesundheitsversorgung war einer der ausschlaggebenden Gründe. Muss man sich nicht vor Idealisierung des indigenen Modells hüten?
Das ist eine komplexe Diskussion, denn hier geht es um die Kolonialität. In der westlichen Logik ist das hegemoniale Gesundheitsprojekt, also das konventionelle kurative Modell, Teil einer expansiven Weltanschauung. Im Aufeinanderprallen der Zivilisationen war die Einführung des westlichen Medizinerkonzepts eines der wichtigsten Instrumente der Kolonisierung. Dagegen hat die indigene Bewegung die Idee des Plurinationalismus als eine andere Idee von Staat entwickelt. Darin ist das indigene Gesundheitskonzept, in dem Medizin integraler Bestandteil des Gemeinwesens ist, eine wesentliche Säule. Medizin ist nicht nur die Heilung von Krankheiten, sondern Ausdruck eines generellen Gleichgewichts. Die Verteidigung des indigenen Medizinkonzepts ist wesentlicher Bestandteil der Verteidigung der indigenen Kultur.
Arme Gemeinden sind natürlich viel anfälliger dafür, westliche Medizinkonzepte unwidersprochen zu übernehmen. Der Verband der indigenen Organisationen in Ecuador CONAI integrierte Konzepte vorgeschlagen, um das indigene Verständnis von Medizin zu bewahren. Die indigene Medizin basiert auf dem Territorium. Sie benutzt die Heilpflanzen, die ihr lokal zur Verfügung stehen. Wenn man dieses Territorium besetzt, schränkt man die Möglichkeiten alternativer Medizin ein. Deshalb ist die Verteidigung des Territoriums die Verteidigung eines Raumes für eine andere Form von Leben und Lebensweise. Der Kapitalismus überzeugt einen nicht nur davon, auf westliche Medizinkonzepte zu vertrauen, sondern auch Spanisch zu sprechen oder Agrochemie einzusetzen. Mit den Milleniumsstädten in Amazonien versucht sich der Staat zu konsolidieren, wozu ganz wesentlich die Ausweitung des unter seiner Kontrolle befindlichen Territoriums gehört.
Diese staatsbezogenen Modernisierungskonzepte stehen mangels Geld vor dem Scheitern. Können sich die indigenen Gemeinden neu konstituieren?
Ich weiß es nicht. Wir haben im Gesundheitsbereich viel über das Konzept der Interkulturalität diskutiert. Ein großes Problem dabei ist, wie das Wissen in den indigenen Gemeinden weitergegeben wird. Alles mündlich. Hier ist also wahrscheinlich Wissen schon unwiederbringlich verloren gegangen. Außerdem können sie häufig nicht in ihr altes Gebiet zurückkehren, weil es längst der Ausbeutung durch die Rohstoffindustrie zugeführt wurde. Es geht also um die Moderne an und für sich. Der ehemalige Präsident Correa hatte eine scheinbar starke linke Erzählung. Er sprach davon, dass die Gesundheitsdienste ausgebaut werden. Er sagte aber gar nichts dazu, wie er den Widerspruch bewältigen wollte zwischen einem starken auf dem Staat sich stützenden Kapitalismus und lokalen verarmten und marginalisierten Gemeinden, die sich nur schwer artikulieren können. Deshalb war die staatliche Aggression gegen die indigene Bewegung sehr stark. Denn in der Logik des Nationalstaates muss das Indigene ausgelöscht werden.
Der Staat würde hier einwenden: Nicht auslöschen, sondern auf ein modernes Niveau heben.
Das ist unmöglich. Denn die indigene Welt basiert auf einer anderen Logik. Zum Beispiel ist das Recht auf das Territorium die Grundlage. Auch wenn es gegen den fortschreitenden Kapitalismus immer schwieriger wird, bewahren sie dieses andere Herangehen.
Timothy Snyder meint in seinem jüngsten Buch, dass ein Grund für die vielfältigen Krisen in der Welt im Verfall der Staatlichkeit bestünde. Ist es nicht verständlich, dass die linke Regierung auf eine Stärkung des Staates setzte?
Die Correa-Regierung hielt die Stärkung des Staates für eine Form, den Neoliberalismus zu bekämpfen. Was aber der Neoliberalismus vor allen Dingen zerstört hat, ist die Gesellschaft, das soziale Gewebe. Der Correa-Diskurs war: Lasst uns den Staat zurückerobern. Die sozialen Bewegungen, die indigenen Fragen – all das störte dabei nur und war extrem schlecht angesehen. Und die Regierung hatte gute Gründe so zu denken. Denn zu einem bestimmten Zeitpunkt war es den sozialen Bewegungen und insbesondere den Indigenen möglich, die politische Agenda ganz ohne Wahlen zu bestimmen.
Hätte es also eher darum gehen müssen, die Gesellschaft und nicht den Staat zurückzuerobern, als die Correa-Regierung antrat?
Auf jeden Fall und vor 10 Jahren wäre es angesichts der Stärke der Bewegungen auch möglich gewesen. Jetzt sind sie extrem geschwächt.
Gerade im Gesundheitsbereich passierte diese Schwächung. Für alle umfassenden Gesundheitsfragen braucht man gesellschaftliche Ansätze: zum Beispiel bei der Gesundheitsförderung, der Prävention, der Erziehung. Wir haben als Gesundheitsbewegung hier viele Vorschläge gemacht. Aber es interessiert den Zentralstaat nicht. Der Staat legte als Beweis seiner Handlungsfähigkeit vor allen Dingen Wert auf die kurative Medizin. Und das schwächte andere, alternative gesellschaftliche Ansätze auch im Gesundheitsbereich.
Die Regierung hatte keine langfristige Idee, sondern wollte schnelle Ergebnisse. Aber dieses Denken bestimmt auch die Vorstellungswelt der Menschen. Gesundheit ist dann nur noch die Pille, der Arztbesuch oder das Krankenhaus. Es ist ein Dilemma, denn man keine Wahlen gewinnen, wenn man vorschlägt eine andere Gesundheitskultur zu gründen. Das ist eine mittel- und langfristige Aufgabe, die über Wahlperioden weit hinausreicht.
Das Interview führte Katja Maurer.