Migration

Gefährdet statt gefährdend

Ein langer Weg bis zur Gleichberechtigung im Gesundheitswesen. Registrierung von Geflüchteten in Berlin 2015. (Foto: Gordon Welters)
Von Traumatisierungen über Massenscreenings bis zu einer Karte für alle: Wie Migration und Flucht mit Gesundheit zusammenhängen – und wie nicht.

Von Andreas Wulf

Im März 2018 brachte die AFD im Bundestag eine kleine Anfrage über die Entwicklung der Krankheitszahlen von Malaria, Lepra, Typhus, Rückfallfieber, HIV sowie Krätze in Deutschland ein – bitteschön aufgeschlüsselt nach ethnischen Kriterien. Die Absicht war offenkundig. Denn obwohl seit 2015 keine relevanten Erhöhungen von Infektionskrankheiten für die Allgemeinbevölkerung zu verzeichnen ist und es einen breiten gesellschaftlichen Konsens gibt, solche rechtspopulistische Stimmungsmache zurückzuweisen, soll die Anfrage Bilder und Phantasien mobilisieren und damit diffuse Ängste befeuern. Neu ist das keineswegs. Immer schon gab es Tendenzen, Migration als gesundheitliche Gefährdung darzustellen – als Mittel ihrer Abwehr oder als Anlass für die Etablierung von diskriminierenden Sicherheitspolitiken.

Historisch waren es die großen Pestepidemien, in denen schon früh Kontrollstrategien der Zuwanderung zu Städten und Ländern entwickelt wurden. Diese wurden im Zeitalter der von Europa ausgehenden kolonialen Durchdringung der Welt angesichts sich global ausweitender Cholera-Epidemien und lokalen Bedrohungen für die Kolonialtruppen und -beamten wie Gelbfieber, Schlafkrankheit und Malaria zu den modernen Konzepten von Quarantäne und Cordon Sanitaire perfektioniert. In diesen verstetigten sich – nicht zuletzt „im Dienste der Krankheitsabwehr“ – administrative Ad-hoc-Maßnahmen zu systematischer Segregation von „wilden“, bedrohlichen Einheimischen und „zivilisierten“ Kolonialisten in separaten Stadtvierteln.

Die Krankheit der anderen

Die Ursache von Krankheiten nach außen zu verlagern, dazu dienen Geschlechtskrankheiten mit ihrem „moralischen Überschuss“ besonders gut – ein Prozess, den die moderne Soziologie „othering“ nennt. Die Syphilis galt Jahrhunderte lang als die klassische Krankheit „der Anderen“, als „Import“ rückkehrender Kolonisten. In den historischen Debatten repräsentierte sie die sexual-moralische Verwerflichkeit der amerikanischen Ureinwohner. Auch innerhalb Europas wurde sie als Krankheit den fremden Soldaten zugeschrieben. Syphilis war die „französische Krankheit“ im italienischen Neapel 1494/95 nach der Eroberung durch französische Truppen, in Frankreich wurde Syphilis die „Italienische Krankheit“, die Niederländer nannten sie im Unabhängigkeitskampf des 16. Jahrhunderts die „Spanische Krankheit“, bei den Russen hieß sie die „Polnische Krankheit“ und im Osmanischen Reich die „Krankheit der Christen“.

Die aktuellen weltweiten Flucht- und Migrationsbewegungen werfen Fragen nach Gesundheit (und Krankheit) auf vielfältige Weise auf. Angesichts der beschriebenen Traditionslinie überrascht es nicht, dass Migration dabei als potentiell gefährlich, weil Krankheiten mit sich bringend, gedeutet wird. Tatsächlich sind Migranten und Flüchtlinge nicht gesundheitsgefährdend, sondern -gefährdet. Weltweit sind es das physische und psychische Wohlergehen massiv schädigende und das Leben bedrohende Situationen und Verhältnisse, die Menschen zum Aufbruch bewegt, von Krieg und Gewalt über Ernährungsunsicherheit und vergiftete Umwelten bis zu zerstörerischer Ausbeutung. Auf den Flucht- und Migrationsrouten sind die Gesundheitsgefahren enorm, neben physischen Entbehrungen und psychischen Strapazen erleben viele unmittelbare Gewalt und Brutalität.

Ver-Lagerung der Flucht

Flüchtlingskrisen etwa in Ostafrika, rund um Syrien, oder in Bangladesch mit den Rohingya- Flüchtlingen sind tendenziell auf Dauer gestellt. Für Millionen Menschen bedeutet es ein jahrelanges Leben im Flüchtlingslager oder unter extrem armseligen Verhältnissen in Ländern, in denen sie nicht bleiben können. Hier gibt es zwar einen schmalen Zugang zu Gesundheitsdiensten, auch medico unterstützt beispielsweise die Gesundheitsdienste von Partnern in den Rohingya Zeltstädten oder mobile Einrichtungen der Flüchtlingsgesundheitsversorgung im Libanon. Die Ver-Lagerung der Flucht schafft hochproblematische „extraterritoriales Gebiete“ mit Sonderregeln und Zugangskontrollen. Das verschärft die Isolation von Geflüchteten, statt sie zu integrieren. Gerade deshalb sind die aktuellen Diskussionen in Deutschland um die Seehoferschen „Anker-Zentren“ so gefährlich. Lager sind Teil des Problems auch im gesundheitlichen Kontext und nicht Teil der Lösung.

Auch am Ende der Reise ist es um die die physische und psychische Sicherheit sowie die Gesundheitsversorgung von Flüchtlingen und Migranten oft schlecht bestellt. Illegalisierte fallen durch alle Netze, Geduldete verfügen über eingeschränkte Rechte. Selbst die „reguläre Arbeitsmigration“ weist häufig Fallstricke auf: Mit der Freizügigkeit innerhalb der Europäischen Union gewinnen Arbeitsmigrantinnen und -migranten noch keine soziale Absicherung im Krankheitsfall. In anderen Ländern bleiben sie auch mit „offiziellen“ Arbeitsverträgen vielfach von ihrem Arbeitgeber abhängig. Bei „unerlaubtem Jobwechsel“ droht der Verlust der Gesundheitsversicherung, bei „sklavenähnlichen“ Verhältnissen bei Hausangestellten die Einziehung der Pässe und damit die völlige Abhängigkeit von den Arbeitgebern. Berichte aus dem Libanon, Saudi-Arabien, aber auch aus den UN-Diplomatenhaushalten in Genf oder New York zeigen immer wieder das eklatante Ausmaß an sexueller Gewalt und hohe Suizidraten.

Diese brutale Realität steht im Gegensatz zu den Ansprüchen, die die Staaten auf der globalen Ebene der Gesundheitspolitik formulieren. Die Dokumente der Weltgesundheitsorganisation, die als Resolutionen auch im verhandelten Konsens von den Mitgliedstaaten der WHO angenommen werden, benennen das „Recht auf Zugang zu Gesundheit“ und die universelle Absicherung im Krankheitsfall auch für Migrantinnen und Migranten sowie für Geflüchtete als Zielvorgaben einer globalen Gesundheitspolitik, die jeder Mitgliedsstaat umsetzen soll. Die Lücke zwischen Anspruch und Wirklichkeit könnte kaum größer sein.

Bewegungen in Deutschland 

In Deutschland hat der kurze „Sommer der Migration“ 2015 die Debatten um die gesundheitliche Versorgung der Geflüchteten und MigrantInnen in Bewegung gebracht – auch hier in der Janusköpfigkeit von potenziellen Gefährdern und Gefährdeten. In der Sorge, mit den Geflüchteten könnten vermehrt Infektionskrankheiten ins Land gekommen sein, wurden etwa in Erstaufnahmelagern Massenscreenings und Impfkampagnen durchgeführt. Das löste eine notwendige Diskussion über deren Umfang und Sinnhaftigkeit aus. Während des Impfen von Kindern die durch jahrelangen Bürgerkrieg keine medizinische Regelversorgung mehr kannten, ohne Zweifel hilfreich ist, bezogen Tropenmediziner Stellung gegen eine unkritische Überdiagnostik hinsichtlich exotischer Krankheiten, Fachleute aus der Pädiatrie veröffentlichten eine eindeutige Stellungnahme zur Betreuung von Kindern und Jugendlichen, in der sie Gesundheitslotsen statt Massenscreenings forderten.

Eingeschränkter Zugang

Auch in anderer Hinsicht zeitigte der Sommer der Migration überraschende Effekt: So gerieten die im Asylbewerberleistungsgesetz (AsylBLG) festgelegten Einschränkungen der Gesundheitsversorgung auf breiter Front massiv in die Kritik. Mitte Juli 2018 hat etwa das Hessische Landessozialgericht starke verfassungsrechtliche Bedenken bezüglich der gängigen Praxis geäußert: Geduldete müssten bei einem Aufenthalt, der nicht nur kurzfristig ist, den gleichen Anspruch auf alle medizinischen Leistungen haben, die auch für Deutsche laut dem Krankenkassengesetz gelten. Studien wie die von Bozorgmehr und Razum widerlegten den Mythos, die durch das AsylBlG bestimmte Mangelversorgung wirke kostensparend, und zeigten, dass das Gegenteil der Fall ist: Die Gesundheitsausgaben erhöhen sich durch die Leistungseinschränkungen.

Seit vielen Jahren setzen sich die Medibüros und Medinetze in Deutschland für Menschen ohne zureichenden Krankheitsschutz ein. Mit ihrer von medico unterstützen Kampagne fordern sie die Einführung der Gesundheitskarte für alle Geflüchteten anstelle von individuell bei der Kommune zu beantragenden Behandlungsscheinen. Immerhin: Einige Bundesländer und Stadtstaaten haben entsprechende Karten eingeführt, andere die Zuständigkeit an die Kommunen delegiert. Von einer flächendeckenden Versorgung kann allerdings nach wie vor keine Rede sein. Noch immer sperren sich Bundesländer und gibt es einen Flickenteppich regional ganz unterschiedliche Regelungen – mit der Folge, dass eine Person aus einer Kommune eine ganze andere Gesundheitsversorgung erhält als eine andere Person aus der Nachbarkommune. Der Kampf um die Integration aller in die Regelversorgung – gleichberechtigt und bedarfsgerecht auf dem Niveau der gesetzlichen Krankenversicherung – geht also weiter.

Umkämpfte Psyche

Zu einem höchst umkämpften Feld ist auch die psychische Versorgung geworden. Viele Geflüchtete sind aufgrund traumatisierender Erfahrungen auf Unterstützung angewiesen. Hierfür bedarf es entsprechender Angebote. Die bundesweit 37 spezialisierten Psychosozialen Zentren für Geflüchtete und Folteropfer, wie sie im BAfF zusammengeschlossen sind, tun, was sie können – ihre Ressourcen sind allerdings begrenzt. Einer aktuellen Erhebung des BAfF zufolge kann nur einen Bruchteil der Geflüchteten, die eine Behandlung oder Beratung anfragen und benötigen, versorgt werden. Die Kapazitätsprobleme der Zentren sind eng mit der eingeschränkten Zugänglichkeit des Gesundheitssystems für Geflüchtete verbunden. So werden 93% der Psychotherapien in den Psychosozialen Zentren durch Projekt- und Spendengelder sowie in der Regel zeitlich begrenzte Zuschüsse aus Bundes- und Landesmitteln finanziert und nicht durch die eigentlich verantwortlichen Kostenträger des Gesundheits- und Sozialsystems, d.h. die Sozialbehörden, die Krankenkassen und die Jugendämter. Das zeigt, wie abhängig die psychosoziale Versorgung von Geflüchteten – eigentlich eine staatliche Aufgabe – noch immer von begrenzten und zeitlich instabilen Projektmitteln sowie von privaten Zuschüssen ist, als sei die gesundheitliche Versorgung ein humanitärer Akt und nicht ein Menschenrecht.

Der Zugang zu medizinscher und therapeutischer Versorgung kann für Geflüchtete auch deshalb elementar sein, weil gesundheitliche Einschränkungen Abschiebhindernisse darstellen können. Hierzu müssen Betroffene allerdings von sich aus auf Krankheiten hinweisen und sie durch eine, nur mit großem Aufwand zu bekommende qualifizierte ärztliche Bescheinigung belegen. Das wird jedoch immer schwieriger – zumal der Gesetzgeber 2016 mit dem Asylpaket II die Maßstäbe noch einmal deutlich verschärft hat: Nur noch „lebensbedrohliche und schwerwiegende Erkrankungen, die sich durch die Abschiebung wesentlich verschlechtern würden“, sollen eine Abschiebung verhindern können. Selbst bei Posttraumatischen Belastungsstörungen sind Abschiebungen seither möglich. Ärztinnen und Psychotherapeuten kritisierten dies scharf.

Gleichzeitig haben beschleunigte Therapieverfahren Konjunktur. Diese sind so etwas wie beschleunigte psychische Verfahren, mit denen sich im Dienste der herrschenden Migrationspolitik Abschiebungen erwirken lassen. Umgekehrt stehen Therapeutinnen und Therapeuten, denen es tatsächlich um das Wohlergehen ihrer Klientinnen und Klienten geht, vor dem Dilemma, dass eine Traumasymptomatik eigentlich nicht besser werden darf, wenn der Aufenthalt an der Behandlungsnotwendigkeit hängt. Im Einzelfall wird um die Frage, ob eine Abschiebung aufgrund einer vorliegenden psychischen Traumatisierung auszusetzen ist und ein humanitärer Aufenthalt zu gestatten ist, wird mit Gutachten, Gegengutachten zur Gefährdung durch die Abschiebung bzw. im Herkunftsland oder der Ausstellung von Reisefähigkeitsbescheinigungen hart gerungen.

Interkulturelle Medizin

Die Ankunft Hunderttausender neuer potenzieller Patientinnen und Patienten und die Realität einer Einwanderungsgesellschaft stellt das Gesundheitswesen und seine medizinischen Dienste vor neue Aufgaben. So wurden denn auch schnell Sorgen formuliert, sprachliche und kulturelle Differenzen könnten den reibungslosen Ablauf in Praxen und Kliniken verkomplizieren. In der Tat ist der Umgang mit Gesundheit und Krankheit in hohem Maße kulturell geprägt und entsprechend unterschiedlich. Kollektive Zuschreibungen – etwa die Rede vom „Mittelmeersyndrom“ – können hier aber mehr verschleiern als aufdecken, wenn sie nicht sogar der Abwehr „schwieriger“ Patienten dienen. Vor allem aber haben auch „Einheimischen“ ganz unterschiedliche lokale und soziale „Kulturen“. Um zu einem, einer Einwanderungsgesellschaft angemessenen erweiterten, interkulturellen Gesundheitsverständnis zu kommen, müssen die sozialen Realitäten der Patientinnen und Patienten ebenso reflektiert werden wie die Klassenlage der Helfenden. Auch Sprachbarrieren gilt es professionell anzugehen. Statt zufällige ad-hoc-Lösungen zu suchen und etwa fremdsprachige Reinigungskräfte oder Familienangehörige als Übersetzer heranziehen, bedarf es gezielter Förderungen, um Mehrsprachigkeit in Teams zu sichern. Statt also Ängste vor den Fremden zu schüren, gilt es Gesundheitsrechte für alle durchsetzen und – in Übereinstimmung mit den globalen Nachhaltigkeitszielen – „niemanden zurückzulassen“.


Dieser Beitrag erschien als Kurzfassung im medico-Rundschreiben 3/2018. Das Rundschreiben schicken wir Ihnen gerne kostenlos zu. Jetzt abonnieren!


Veröffentlicht am

Jetzt spenden!

 

Wir verwenden Cookies zur Bereitstellung und Verbesserung unserer Website. Weitere Informationen.