Wenn Ursachen für die Gesundheitsprobleme nicht berücksichtigt werden

Helfen ist in, keine Frage. Dennoch wäre es fatal, bei all der Euphorie, die dem helfenden Handeln heute entgegengebracht wird, nicht die Grenzen zu sehen, die Hilfe gesetzt sind. Dass dies nicht immer geschieht, liegt übrigens auch in der Verantwortung von Hilfsorganisationen. Wenn Hilfsorganisationen z.B. mit dem Slogan: „Tausend Fragen, eine Antwort, Helfen!“ für ihre Arbeit werben, kommt darin nicht nur eine entpolitisierte Weltsicht zum Ausdruck, sondern auch eine höchst bedenkliche Selbstüberschätzung.

Denn die Welt leidet nicht an zu wenig Hilfe, allenfalls – wenn wir es schon auf Hilfe beziehen möchten – an Verhältnissen, die immer mehr Hilfe nötig machen.

Aber um eines gleich zu Beginn klar zu machen: ich spreche nicht gegen Hilfe. Menschen in Notlagen beizustehen, ist ohne Frage ein ethisches Gebot. Aber es ist auch bekannt, dass Hilfe dann, wenn sie Not und Unfreiheit nur abfedert, auch dazu beitragen kann, ausgerechnet jene gesellschaftlichen Verhältnisse zu stabilisieren, die Bedürftigkeit immer wieder aufs Neue entstehen lassen. Es ist gut und richtig, einem Obdachlosen ein Bett für die Nacht zu geben, schrieb Bertolt Brecht in seinem lesenswerten Gedicht „Das Nachtlager“. Allerdings, so Brecht weiter, werde dadurch „die Welt nicht anders, […] das Zeitalter der Ausbeutung nicht verkürzt“.

Damit ist ein Dilemma beschrieben, aus dem es kein eigentliches Entkommen gibt. Weshalb es so wichtig ist, sich eben dieses Dilemma bewusst zu machen. Wir bei medico haben unseren Umgang dafür gefunden: wir plädieren dafür, Hilfe zugleich zu verteidigen, zu kritisieren und zu überwinden. Nur so denken wir vermeiden zu können, dass der Impuls, anderen beizustehen, am Ende die bestehenden Missstände nur verlängert.

Hilfe verteidigen, kritisieren und überwinden – das klingt reichlich vertrackt. Ich will kurz skizzieren, was damit gemeint ist.

Nehmen wir das Beispiel Ebola: Es war absolut richtig, den Betroffenen der Ebola Epidemie medizinische Hilfe zukommen zu lassen. Auch medico hat das nach Kräften getan. Wir haben zwar keine Ärzte entsandt, aber unsere lokalen Partner, mit denen wir schon seit vielen Jahren eng verbunden sind, in ihrem Bemühen unterstützt, die Menschen über die Zusammenhänge von Ebola aufzuklären. Das Problem war ja, dass sich viele Betroffene aus Angst notwendigen Versorgungsangeboten verweigerten. Um das Vertrauen der Leute wiedergewinnen zu können, war die Aufklärungsarbeit, die kommunale Basisgruppen leisteten, unerlässlich.

Mit großen Anstrengungen ist es gelungen, die Epidemie einzudämmen. Die Krise aber ist noch lange nicht vorbei. Denn für eine nachhaltige Verbesserung der gesundheitlichen Lage der Menschen in Westafrika, und um Nachhaltigkeit soll es ja gehen, bedarf es mehr als akute Seuchenbekämpfung. Notwendig sind soziale Veränderungen, die allerdings nicht über ein medizinisch kuratives Handeln entstehen, sondern sie müssen politisch erkämpft werden.

„Politik ist Medizin im Großen“, befand Rudolf Virchow 1848 kurz nach seiner Rückkehr aus Oberschlesien, wohin er zur Überwindung einer Fleckfieber-Epidemie entsandt worden war. Noch heute liest sich sein Bericht über die Epidemie wie eine Anklage gegen eine tatenlose Bürokratie, die allein im Namen des Großgrundbesitzes handelte. Nicht die Krankheit geißelte Virchow, sondern die politisch Verantwortlichen.

Warum Sierra Leone, Guinea und Liberia so hilflos der Ausbreitung von Ebola ausgesetzt waren, hat viele Gründe. Wer genau hinsieht, entdeckt das, was auch Virchow in Oberschlesien begegnet ist: einen Mix aus Misswirtschaft, falscher Prioritätensetzung und wirtschaftliche Interessen, die über die Bedürfnisse und Rechte der Menschen dominieren. Die Folgen sind vielfältig: sie umfassen Hunger, Armut, prekäre Lebensumstände auf der einen und schlecht ausgestattete überforderte Gesundheitseinrichtungen auf der anderen Seite.

Dass in vielen Ländern des Südens die Institutionen öffentlicher Daseinsvorsorge mitunter bis zur Unkenntlichkeit ausgehöhlt wurden, ist auch eine Folge der den Ländern in den 1980er Jahren von außen aufgezwungenen „wirtschaftlichen Strukturanpassungsprogramme“. Damals drangen Weltbank und der Internationale Währungsfonds (IWF) auf drastische Einschnitte in der Sozialpolitik, meist mit dem Versprechen, dass über die Liberalisierung der Kapital- und Warenmärkte schließlich auch etwas für die Armen abfallen würde. Der erhoffte „trickle down“-Effekt aber blieb aus. Das weltweite Wirtschaftswachstum der letzten Jahrzehnte hat die bestehende Ungleichheit nicht beseitigt, sondern verfestigt.

Selbst das Davoser Weltwirtschaftsforum hat inzwischen einräumen müssen, dass mit der Globalisierung die Risiken für soziale Unsicherheit und wachsende Einkommensgefälle zugenommen haben.

Sozialmedizinische Hilfe, die auf nachhaltige Lösungen setzt, muss von ganzheitlichen Konzepten getragen werden und die sozialen, politischen und ökonomischen Determinanten von Gesundheit im Auge haben. Worin die bestehen, hat die „WHO-Kommission für die Sozialen Determinanten von Gesundheit“ in ihrem 2008 veröffentlichen Bericht im Detail beschrieben. Einkommen und Einkommensverteilung, Lebens- und Arbeitsbedingungen, Bildung, Umwelt und andere gesellschaftlichen Faktoren haben einen erheblich größeren Einfluss auf die Gesundheit der Menschen als die medizinische Versorgung, so wichtig sie ist. Der größte Killer, so die Kommission, sei die soziale Ungerechtigkeit: "Social injustice is killing people on a large scale."

Gesundheitspolitisches Engagement, das sich den gesundheitlichen Herausforderungen der Gegenwart stellen will, muss zuallererst auf die Bekämpfung der sozialen Ungleichheit drängen. Einen bemerkenswerten Vorschlag dazu hat 2005 ein Team des finnischen „Zentrums für die Erforschung und Entwicklung von Wohlfahrt und Gesundheit“ (STAKES) unterbereitet.

Es empfiehlt politisches Handeln auf der Grundlage von drei R’s: von Rechten, Regulierung und Redistribution (Umverteilung).

Im Einzelnen geht es dabei um:

• einen politischen Menschenrechtsbegriff, der sich nicht mit Sonntagsreden zufrieden gibt, sondern in den Rechten der Menschen einklagbare Rechtsansprüche und somit staatliche Verpflichtungen sieht: - nur als Teil rechtlich verfasster Gemeinschaften sichern sich die Menschen ihrer Rechte;
• die wirksame supranationale Regulation, um sicherzustellen, dass Macht- und Wirtschaftsinteressen nicht den Rechten und Bedürfnissen der Menschen entgegenstehen,
• sowie die systematische Umverteilung von Ressourcen sowohl zwischen, als auch innerhalb von Ländern, um ärmere Bevölkerungsgruppen in die Lage zu versetzen, den Rechten ihrer Bevölkerungen entsprechen zu können: - nur dort, wo ein öffentlich getragenes und allen zugängliches Gesundheitswesen existiert, kann das Recht auf Gesundheit auch geltend gemacht werden.

Auf das Recht auf Gesundheit beziehen sich heute eigentlich alle, auch Frau Merkel hat das im letzten Jahr getan, als sie zur Eröffnung der Weltgesundheitsversammlung in Genf gesprochen hat. Sehen wir uns die Politik der Bundesregierung genauer an, wird die Sache mit den Menschenrechten allerdings heikel. Auf bedenkliche Weise scheinen sie kaum noch etwas zu bedeuten, wenn sie mit wirtschaftlichen Interessen in Konflikt kommen. In Deutschland, aber mehr noch in den Ländern des Südens. Wie stark der Einfluss des Marktes auf die Gesundheitspolitik heute ist, machte unlängst Margaret Chan, die Generaldirektorin der WHO deutlich. Mit Blick auf die Klagen, mit denen z.B. die Tabakindustrie einzelne Länder überzogen haben, sagt Frau Chan: „Es geht in dieser Welt etwas auf fundamentale Weise daneben“, wenn Regierungen über Handelsverträge „Handschellen“ angelegt werden und Unternehmen selbst noch jene politische Maßnahmen anfechten können, die die Öffentlichkeit vor todbringenden Produkten schützen sollen.

Stichwort: Nicht-Übertragbare Krankheiten

Mit großer Sorge betrachtet die WHO die dramatische Zunahme von sog. „Nicht-Übertragbaren Krankheiten“, darunter Diabetes, Herz-Kreislauf-Störungen, Fettleibigkeit und Krebs, auch und gerade in den armen Ländern der Welt. Zahlreiche internationale Konferenzen haben sich inzwischen dieses Themas angenommen, nicht wenige gesponsort von der pharmazeutischen und der medizinisch-technischen Industrie. Hier wird eine allerdings zynische Arbeitsteilung im Dienste des Profits erkennbar. Auf der einen Seite die internationalen Nahrungsmittelkonzerne, die mit ihrer aggressiven Vermarktung von zucker- und fetthaltigen Lebensmitteln maßgeblich z.B. zur Ausbreitung von Diabetes oder Fettleibigkeit beitragen, auf der anderen Seite die Gesundheitswirtschaft, die sich weltweit neue Profitchancen ausrechnet. Bill Gates kann dies nur recht sein. Sein Stiftungskapital hat er gewinnbringend u.a. in Aktien der internationalen Getränkeindustrie, bei Chemie-Multis oder Saatgutfirmen angelegt.

Gezuckerte Getränke und industriell gefertigte Nahrungsmittel haben in Ländern wie Mexiko zu einer erschreckend großen Zahl von adipösen Kindern geführt. Nun hat Mexiko mit der Einführung einer Zucker-Steuer reagiert; beispielhaft, wie die „British Medical Association“ findet, die sich zuletzt für eine solche Steuer auch in Großbritannien stark gemacht hat. Heftige Debatten werden darüber im Unterhaus geführt. 

Ob entsprechende Gesetzgebungen auf Dauer Bestand haben können, wird auch vom Ausgang der Verhandlungen über TTIP abhängen.

TTIP, das Freihandelsabkommen zwischen den USA und Europa ist deshalb so bedeutend, weil es – wenn es zustande kommt – die Blaupause für alle weiteren bi- und multilateralen Handelsabkommen auch mit den Ländern des Südes darstellen wird. Auf perfide Weise begründen die Befürworter des TTIP seine Notwendigkeit mit den Lücken, die die Krisendynamik des Neoliberalismus in den staatlichen Etats geschlagen hat. Da öffentliches Geld knapp sei, müsse Daseinsvorsorge, so auch Gesundheit privat finanziert werden. Eine starke Wirtschaft sei nötig, weshalb alles, was das Wachstum beeinträchtige, aus dem Weg zu geschaffen sei. Dazu gehören auch staatliche Regulierungen, die in den Entwürfen zu TTIP „Nicht tarifäre Handelshemmnisse“ heißen.

Beispiele für solche Handelshemmnisse sind z.B. das Verbot von Tabakwerbung, eine Zucker-Steuer, aber auch öffentliche Krankenhausplanung, die aus guten Gründen z.B. mit der Limitierung von Krankenhausbetten einhergeht, die kartellrechtliche Privilegierung gesetzlicher Krankenkassen in Deutschland, das in Schweden initiierte Verbot eines aggressiven, sich direkt an Kinder richtenden Marketings; das Arbeitsrecht und all die in den letzten Jahren errungenen Umweltschutzauflagen. Solche Regulierungen, die dem Schutz von Leib und Leben dienen, gelten Investoren als Schmälerung ihre Profitchancen.

Es ist beschämend zu sehen, wieviel Energie die Politik heute aufbringt, um über bi- und multilaterale Handelsverträge Investoren zu schützen, und wie wenig geschieht, um internationale Abkommen zu schließen, die das Recht der Menschen auf Gesundheit verwirklichen. Und zwar grenzüberschreitend, auf internationaler Ebene, ganz so wie es die „Allgemeine Erklärung der Menschenrechte“ fordert. In Artikel 28 heißt es, dass jede und jeder das Recht auf eine soziale und internationale Ordnung hat, in der die Rechte und die Freiheit, die mit der Erklärung in Kraft treten, auch voll verwirklicht sind. Wohlgemerkt: eine internationale Ordnung!

Und damit zeichnen sich die Grundzüge einer zeitgemäßen Globalen Gesundheitspolitik ab. Ohne regulierende politische Eingriffe, ohne globale Umverteilung wird es nicht gelingen den Herausforderungen, die gerade in Zeiten von Krisen so deutlich zutage treten, gerecht zu werden. Statt TTIP zu verabschieden, müssten die bereits bestehenden Handelsabkommen auf ihre gesundheitlichen Auswirkungen hin überprüft werden.

In denen ist vertraglich das fixiert, was die Gesundheitskrise im Süden in Gang hält und warum z.B. westafrikanische Länder keine funktionierenden Gesundheitsdienste aufbauen können. Handelsverträge sorgen dafür, dass Europa für den Zugriff auf relevante Rohstoffe kaum Steuern zahlen muss und auch Waren zollfrei nach Afrika exportieren kann, während Afrika im Gegenzug teure Fertigprodukte importieren muss, für die allerlei Lizenzgebühren anfallen: für patentgeschütztes Saatgut, für Arzneimittel, medizinisch-technische Geräte, Kommunikationstechnologie, usw.

Ein prekärer Mix aus Einkommenserosion und der Entwurzelung von Arbeitskräften ist die Folge, den die Länder nicht aus eigener Kraft über funktionierende Systeme öffentlicher Daseinsvorsorge abfangen können. Der vertraglich fixierte Verzicht auf Zölle und Steuern schränkt den fiskalischen Handlungsrahmen der Länder ein.

Ohne wirksame Steuererhebung aber ist Gesundheit nicht finanzierbar. Notwendig sind regulative Maßnahmen auf internationaler Ebene, z.B. die Schließung von Steueroasen, die Bekämpfung von Steuerhinterziehung und des Wettlaufs um Steuerdumping. Eine Chance dafür wurde im letzten Jahr verpasst. Auf der UN-Konferenz zur Entwicklungsfinanzierung, die im Sommer 2015 in Addis Abeba stattgefunden hat, sind alle Bemühungen, die fiskalischen Möglichkeiten ärmerer Länder und damit ihre Chancen, in Gesundheit zu investieren, am Veto der reichen Länder gescheitert.

Das fundamentale Problem der neuen Entwicklungsagenda ist ihre Widersprüchlichkeit. Wie soll es gelingen, weltweit funktionierende Gesundheitssysteme aufzubauen, wofür sich nicht zuletzt die Bunderegierung stark gemacht hat, wenn solche Ziele an klammen öffentlichen Kassen scheitern?

Nur über eine massive Erhöhung der öffentlichen Ausgaben wird sich die soziale Ungleichheit bekämpfen lassen. Und so ist die Forderung nach mehr Raum für Politik, die heute auf allen Ebenen, von Kommunen bis zu internationalen Organisationen zu hören ist, auch eine Forderung nach Erweiterung des finanziellen Handlungsrahmens von politischen Gemeinwesen.

Um allen Menschen an allen Orten der Welt den Zugang zu einer soziale Infrastruktur, zu Bildung, Gesundheit und andere essentiellen Gemeingütern zu ermöglichen, bedarf es einer sozial gerechten Lasten- und Umverteilung, sowohl innerhalb der Länder, als auch zwischen den Ländern.

Mit Blick auf den erreichten Globalisierungsgrad ist es höchste Zeit, über Umverteilungsmechanismen nachzudenken, die für einen solidarischen Ausgleich zwischen einkommensschwachen und einkommensstarken Ländern sorgen. Aus eigener Kraft jedenfalls werden Länder wie Sierra Leone oder Liberia auch dann nicht den gesundheitlichen Herausforderungen begegnen können, wenn sie alle verfügbaren Mittel aktivierten.

Aus diesem Grund plädiert medico für die Einrichtung eines internationalen Gesundheitsfonds, der alle Länder, die dazu imstande sind, verpflichtet, auch zu den Sozialbudgets der ärmeren Länder beizutragen. Das wäre übrigens keine radikal-sozialistische Umwälzung, sondern würde nur das im nationalen Rahmen längst geübte Solidaritätsprinzip ins Globale ausweiten.

Ein solcher Fonds bräuchte übrigens keine große bürokratische Struktur. Ausreichend wäre die Einrichtung einer kleinen Behörde, die sich aller operativer Tätigkeiten enthält und nur das Pooling und den Transfer von Mitteln organisiert. Wie das funktioniert, zeigt beispielhaft der deutsche Länderfinanzausgleich, der über komplexe Verrechnungen u.a. der Höhe regionaler Steuereinnahmen, der demographischen Entwicklung, des Einkommensniveaus, etc. für eine Balancierung der fiskalischen Möglichkeiten der Bundesländer sorgt.

Utopisch? - Mag sein! Auch damals, als wir die Forderung nach einem völkerrechtlichen Abkommen zum Verbot von Landminen erhoben haben, ereilte uns dieser Vorwurf. Andere warfen uns vor, Politik mit Hilfe zu verwechseln. Auch damals ging es uns darum, Hilfe zu verteidigen, zu kritisieren und zu überwinden. Wir kümmerten uns um die Versorgung von Kriegsversehrten mit Prothesen, wir sorgten für deren soziale Wiedereingliederung und drangen zugleich auf einen politischen Eingriff, der solche Hilfen immer weniger notwendig machen sollte. Ohne Vision von anderen Verhältnissen, ohne ein streitbares Bemühen um nachhaltige Veränderung, muss Hilfe machtlos bleiben.

Besten Dank.