31.05.2012

Psychosoziale Hilfe

Professionalisierung als Empathievermeidung

Vortrag von Usche Merk, medico-Fachreferentin für psychosoziale Arbeit, auf dem Symposium der stiftung medico international (Frankfurt, 11.5.2012)

Ich möchte in meinem Beitrag zum Abschluss dieses Podiums ein paar kritische Beobachtungen und Fragen zur psychosozialen Hilfe vorstellen. Es geht um die Ambivalenz professioneller Hilfe für Menschen, die an den gesellschaftlichen Verhältnissen psychisch krank geworden sind. Inwiefern trägt psychosoziale Hilfe zur Pathologisierung und Privatisierung des Leids bei? Wo verhindert sie eher Empathie und Solidarität als Menschen zu helfen, gesellschaftliche Anerkennung ihres Leids zu erwirken und sich an persönlichen und sozialen Veränderungsprozessen wieder beteiligen zu können?

Ich will diese Fragen entlang der medico Debatte zur Hilfe für traumatisierte Menschen diskutieren.

In den frühen 1980er Jahren wurden wir zum ersten Mal damit konfrontiert, Hilfe für Folteropfer zu unterstützen. Die spontane Empathie und Solidarität für Opfer politischer Gewalt löste die Frage nicht auf, was denn professionelle Hilfe bedeutet, die wirksam ist. Im Gegenteil wurde schnell klar, dass distanzlose Überidentifizierung genauso wenig hilfreich ist wie eine therapeutische Neutralität. So sehr die Folterüberlebenden gesundheitlich unter den Folgen litten, so sehr wehrten sie sich dagegen, als krank zu gelten. Krank war die Folter und die politische Gewalt, ihre Störungen waren normale menschliche Reaktionen auf unnormale, unmenschliche Erfahrungen. Der Begriff der Entprivatisierung entstand. Therapeuten definierten ihre Professionalität darin, dass sie sich eindeutig gegen die Folter und die Diktatur stellten und sich parteilich auf Seiten der Gefolterten sahen und diese gleichzeitig als schwer leidende Menschen anerkannten, die ein Recht auf individuelle Hilfe haben.

Im Zuge des wachsenden Booms an traumatherapeutischen Hilfsangeboten insbesondere ab Mitte der 1990er Jahren (Stichwort Jugoslawienkriege, Ruanda) verlor sich das Bewusstsein über die Ambivalenz zwischen privatem Leid und gesellschaftlichen Ursachen immer mehr, trat die subversive Seite des Traumadiskurses in den Hintergrund, der an Schrecken und Protest gegen die Unmenschlichkeit erinnerte, Jetzt ging es darum, möglichst schnell vor Ort zu sein, um sich als Experte den Traumatisierten anzubieten, die lediglich als Opfer wahenommen wurden, die sich nicht selbst helfen können. Die Problematik dieser Dynamik hat medico 1997 mit einer Sammlung von kritischen Aufsätzen in einem Büchlein mit dem Titel ‚Schnelle Eingreiftruppe Seele‘ öffentlich gemacht, das erstaunliche Verbreitung gefunden hat und heute noch zitiert wird. Doch die Entwicklung einer solchen Professionalisierung hatte längst Fuß gefasst. Dabei ist nicht die Professionalisierung psychosozialer Hilfe im Kontext von humanitären Arbeit an sich ein Problem. Im Gegenteil, viele wertvolle Erfahrungen wurden gemacht, Ansätze entwickelt, Methoden erprobt, die hilfreich sind und das Leiden verringern können. Diese Professionalisierung findet jedoch in einem Marktkontext statt, der durch folgende Faktoren geprägt ist:

Humanitäre Hilfe ist ein wachsendes Geschäft mit einer wachsenden Zahl von Akteuren, die um eine konstant bleibende Zahl von finanziellen Ressourcen konkurrieren
Hilfe für Traumatisierte in einem Krisenkontext ist öffentlichkeitswirksam und kann sich auf Seiten der ‚Guten‘, nämlich der Opfer präsentieren, ohne sich mit den Ursachen und der politischen Verantwortung auseinandersetzen zu müssen
Marginalisierte und traumatisierte Menschen sind in der Regel nicht in einer Position, Rahmenbedingungen und Wirksamkeit von Hilfe mitgestalten, überprüfen oder einklagen zu können, was einen unkontrollierten Markt für Experten kreiert.
In Krisenkontexten sind die im hiesigen Rahmen üblichen strengen professionellen und ethischen Auflagen für die therapeutische Arbeit mit Traumatisierten und psychisch Kranken tendenziell außer Kraft gesetzt bzw. werden nicht überwacht. Das schafft Spielräume für Forschungs- und therapieexperimente und Übungsmöglichkeiten für Anfänger.

Welches Ausmaß dieser unkontrollierte Markt annehmen kann, zeigte sich nach dem Tsunami Unglück 2005. Eine Studie des amerikanischen Autors Ethan Watters untersucht, auf welche Weise eine zweite Tsunamiwelle von Traumaexperten die betroffenen Regionen überschwemmt hat, die er als die größte, internationale psychologische Intervention aller Zeiten bezeichnet. Schon 2 Wochen nach dem Unglück schrieb ein WHO Beobachter irritiert, dass Hunderte von Therapeuten vor Ort seien, die nichts taten und nur im Weg waren, weil sie die Sprache nicht sprachen und nicht wussten, was sie tun sollten. Trotzdem schien es, als ob jeder, der irgendetwas mit Trauma zu tun hat, vor Ort sein wollte und überall wurden Zahlen publiziert, dass mindestens 15% - manche sprachen gar von 50-90% - der Überlebenden posttraumatische Störungen entwickeln würden. Darunter auch die Pharmafirma Pfizer, die sofort ein Symposium über psychosoziale Hilfe organisierte, auf dem sie ihr neues Antidepressivum Zoloft anpries, das nach wenigen Wochen Wut und ‚emotionalen Aufruhr’ beseitigen würde. Mit der „Volksarmee“ von Traumatherapeuten kamen auch die Forscher, wie z.B. Neuropsychologen der Konstanzer Universität, die 3 Wochen nach dem Unglück eine Studie über posttraumatische Störungen (PTSD) bei Kindern („zwischen 14 und 39%“) präsentierten, obwohl selbst das DSM Manual erst von PTSD spricht, wenn Symptome länger als 4 Wochen anhalten. All diese Studien und Interventionen waren vollkommen abgetrennt von lokalen Narrativen über die Bedeutung und Auswirkungen des Tsunami und deren Suche nach Bewältigungsformen und genauso abgetrennt von den politischen und sozialen Bedingungen der Überlebenden. Der Medizinanthropologe Arthur Kleinman nennt diese Form der Pathologisierung entmenschlichend.

Immerhin mobilisierte die Erfahrung nach dem Tsunami die kritischen Stimmen derjenigen, die sich seit Jahren um ernsthafte psychosoziale Hilfe bemühten. In einem breiten Diskussionsprozess unter UN-nahen und Nichtregierungsorganisationen wurden 2007 die IASC Guidelines zur psychosozialen Hilfe in humanitären Krisen formuliert und verabschiedet. Sie fassen zusammen, was gute professionelle Praxis sein sollte: Partizipation, Integration, Stärkung der Menschenrechte, Schutz. Gleichzeitig formulieren die IASC Guidelines klar den Anspruch, dass psychosoziale Arbeit keinen Schaden anrichten darf und listen detailliert auf, was schädliche Praxis ist: Parallelstrukturen, rein klinische Aktivitäten, Verdrängen von lokalen Unterstützungsformen durch das Durchsetzen externer Methoden.

Doch Leitlinien sind nur dann relevant, wenn ihre Einhaltung auch sichergestellt wird, wenn sie nicht nur beliebig genutzt oder ignoriert werden können. Denn sonst sind sie nur das moralische Mäntelchen einer weiterhin interessengeleiteten, unkontrollierten Praxis.

Wie wichtig eine Repolitisierung der Debatte über geeignete Hilfskonzepte ist, zeigen die Entwicklungen seit der neuropsychologischen Wende insbesondere in der Traumatherapie. Auch wenn neurobiologische Forschungsergebnisse z.B. über Gedächtnisspeicherung die Erkenntnisse über traumabezogene Prozesse erweitert haben, die Rezeption und Interpretation dieser Erkenntnisse haben die Trennung von individuellem Leid und gesellschaftlichen Ursachen weiter zementiert, ja [der Entkontextualisierung und Entpolitisierung traumatischer Erfahrungen], der Ausblendung von Machtstrukturen, die hinter den traumatischen Erfahrungen stehen, ganz neue Dimensionen gegeben. Nun ist Trauma nur noch ein symptombezogenes Gehirnproblem, das mit Hilfe von handwerklichen Techniken repariert werden kann. Ein politisches Problem gibt es nicht mehr.

Wie aktuell und problematisch diese Entwicklung auch in der humanitären Hilfe ist, will ich am Beispiel eines standardisierten Interventionsverfahrens etwas genauer ausführen – der narrativen Expositionstherapie kurz NET genannt, das offensiv expandiert und inzwischen zunehmend Kritiker auf den Plan ruft. NET, das von den vorher erwähnten Konstanzer Neuropsychologen um Neuner, Schauer und Elbert entwickelt wurde, ist eine Kurztherapie zur Traumabehandlung im Rahmen von 4- 6 Sitzungen, die eine rasche detailgetreue Konfrontation der Klienten mit den schlimmsten traumatischen Ereignissen beinhaltet. Sie behaupten, in Kontrollstudien (RCT), die sie mit Überlebenden des sudanesischen Bürgerkriegs in einem Flüchtlingslager in Uganda durchgeführt haben, die Wirksamkeit der Methode nachgewiesen zu haben und verwerfen die Forderung, dass der Konfrontation mit dem Trauma eine Stabilisierungsphase vorausgehen muss. Selbst Beziehungsaufbau und Kontinuität scheinen ihnen vernachlässigbar, denn die einzelnen Sitzungen können durchaus von verschiedenen Therapeuten durchgeführt werden. Hintergrund ist das neuropsychologische und symptomfokussierte Verständnis von Trauma der NET Vertreter, das als universell gesehen wird und das daher weder Kultursensibilität noch soziale Stabilisierung für nötig hält. Die Traumatherapeuten Christian Pross, Adrian Mundt und andere Kritiker bezeichnen das NET Verfahren nicht nur als kulturunsensibel und dessen Wirksamkeitsnachweis als fragwürdig, es erscheint ihnen auch ethisch problematisch und mit seiner Fixierung auf PTSD wenig angepasst an die Bedürfnisse vor Ort und den Standards guter psychosozialer Arbeit.

Bei der Kritik an der NET Therapie geht es nicht um einen abseitigen Streit unter Experten sondern um einen mit Folgen: Die Konstanzer Gruppe ist inzwischen so einflussreich geworden, dass sie auf die Formulierung der deutschen Behandlungsleitlinien zur Traumabehandlung einwirken konnte und die Bedeutung der Stabilisierung dabei abgeschwächt wurde. Auch das Bundesamt für Flüchtlinge bezieht sich auf die Konstanzer Forschung wenn es behauptet, nach 5-10 Therapiestunden seien traumatisierte Flüchtlinge behandelt und könnten dann abgeschoben werden. Ähnliches gilt für die Praxis der humanitären und psychosozialen Hilfe: Mit zahlreichen Publikationen und Debatten auf internationalen Tagungen versuchen Neuner, Schauer und Elbert, ihre Position eines – wie sie es nennen – Paradigmenwechsels in der humanitären Hilfe zu präsentieren und Veränderungen bei Geldgebern und Ausbildungen von humanitären Helfern durchzusetzen.

Ich glaube, es ist an der Zeit, wieder politischer über psychosoziale Arbeit zu sprechen und die Differenz sichtbar zu machen zwischen einer pathologisierenden, entmündigenden, affirmativen Hilfe und einer Hilfe, die sich auf die Ambivalenz von gesellschaftlichen Machtverhältnissen und individuellem Hilfeanspruch einlässt. Für den Sozialpsychologen Klaus Ottomeyer ist das Abtauchen in scheinbar exakte Messergebnisse und in die Sprache der Hirnforschung eine Abwehr vom Schrecken, eine Vermeidung eines behutsamen Dialogs mit einem sich selbst fremd gewordenen Menschen. Gerade in der Kommunikation über Trauma sei eine ‚Neunmalklugheit’ zu beobachten, aus der die Angerührtheit und Solidarität mit den Unterdrückten völlig gewichen zu sein scheint. Diese Abwehr zeigt sich übrigens auch in dem exzessiven Diskurs über das Trauma der Helfer, bei dem es vor allem um die externen Helfer geht, nicht die lokalen.

Diese gesellschaftliche Abwehr bedient Interessen, die Empörung und Kritik verhindern wollen. Würde man sich wirklich berühren lassen von der Lebenswirklichkeit derer, die als sogenannte Globalisierungsverlierer in Sierra Leone, Südafrika, Nicaragua , Sri Lanka, oder als Migranten ums Überleben kämpfen, man würde ein fortgesetztes, nicht endendes Trauma, oder besser ausgedrückt, eine ‚Landscape of Suffering’ sehen, wie es eine Psychologin in Südafrika einmal beschrieben hat, in der es immer nur kurzzeitig „Inseln der Sicherheit“ gibt. Man würde aber auch sehen, dass Menschen selbst unter solchen Bedingungen nicht passive Opfer sind, die auf Experten von außen warten, sondern auf vielfältige - manchmal kreative, manchmal verzweifelte, manchmal wütende – Weise nach Wegen suchen, ihre Bedingungen zu verändern und die Erfahrungen zu bewältigen. Uns mit solchen lokalen Akteuren und Helfern zu verbinden, Beziehungen aufzubauen, die Empathie, Würde, Vertrauen, Respekt und Solidarität als Haltung ausdrücken und aus der Empörung gemeinsam Handlungsoptionen zu entwickeln, die nach der subversiven Kraft psychosozialer Arbeit suchen das ist eine Professionalität, für die es sich zu streiten lohnt.